儿童厌食中医调理知情同意书.docx

儿童厌食中医调理知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________（岁/月）就诊日期：__________年__________月__________日

家长/监护人姓名：__________联系方式：__________

既往病史：__________（包括过敏史、慢性疾病史、近期用药史等，如无则填“无”）

一、调理背景说明

患儿因“食欲减退/拒食/进食量明显低于同龄正常儿童”为主诉就诊，经详细询问病史、四诊合参（望、闻、问、切）及必要的辅助检查（如血常规、微量元素检测等，结果见附件），排除器质性疾