儿童语言发育迟缓中医调理知情同意书.docx

儿童语言发育迟缓中医调理知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：________岁________月就诊日期：________年________月________日

主诉：语言理解/表达能力显著落后于同龄儿童（具体表现：如2岁仍无单字发音、3岁无法说短句、对指令反应迟钝等）。

现病史：记录患儿语言发育里程碑（如6月龄是否咿呀学语、1岁是否能指认常见物品、2岁是否能说50个以上词汇等）；既往干预情况（如是否接受过语言训练、康复治疗及效果）；其他发育领域情况（如大运动、精细动作、社交能力是否同步延迟）。

中医四诊信息：

-望诊