医疗机构患者信息保护管理办法.docxVIP

医疗机构患者信息保护管理办法

一、总则

（一）目的与依据

为规范医疗机构患者信息的收集、存储、使用、传输、共享及销毁等行为，保障患者合法权益，维护医疗行业秩序，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本机构实际，制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于本医疗机构内所有涉及患者信息（包括但不限于个人基本信息、健康状况、诊疗记录、检查检验结果、用药情况等）的采集、处理、管理及相关人员的行为。全体医护人员、行政管理人员、实习进修人员、工勤人员以及第三方合作单位人员，在本机构范围内从事与患者信息相关的活动，均须遵守本办法。

（三）保护目标

患者信息保护旨在防止信息泄露、丢失、篡改、滥用，确保信息的真实性、完整性、保密性和可用性，尊重和维护患者的隐私权与知情权。

二、组织领导与基本原则

（一）组织领导

医疗机构主要负责人为患者信息保护第一责任人，负责统筹协调信息保护工作。设立（或指定）专门的信息安全管理部门（或委员会），明确其在患者信息保护方面的职责，包括制度制定、监督执行、风险评估、事件处置等。各科室负责人为本科室患者信息保护的直接责任人。

（二）基本原则

1.合法合规原则：所有患者信息的处理活动必须符合国家法律法规及相关政策要求。

2.最小必要原则：收集和使用患者信息应以满足诊疗、管理等合法目的为限，不得收集与诊疗无关的信息。

3.知情同意原则：在收集患者信息前，应向患者或其监护人明确告知信息收集的目的、范围、使用方式及可能的风险，并获得其明示同意，但法律法规另有规定的除外。

4.安全保障原则：采取必要的技术措施和管理措施，保障患者信息的安全，防止信息泄露、损毁和丢失。

5.责任落实原则：明确各部门及人员在患者信息保护中的具体职责，确保责任到人。

三、患者信息全流程管理

（一）信息的收集与录入

1.信息收集应直接向患者本人或其授权代理人获取，确保信息来源的合法性。

2.录入信息时应做到准确、完整、及时，避免错录、漏录。录入人员对所录信息的准确性负责。

3.对于敏感信息（如传染病史、精神疾病史、艾滋病病毒感染情况等），应予以特别标注和保护。

（二）信息的存储与保管

1.患者信息的存储应采用安全可靠的方式，无论是电子存储还是纸质存储，均需满足防篡改、防丢失、防未授权访问的要求。

2.电子病历系统及其他信息系统应具备完善的访问控制、权限管理和日志审计功能。

3.纸质病历等资料应存放于指定的、安全的场所，建立借阅、复印、复制登记制度。

4.定期对存储的患者信息进行备份，并对备份数据进行妥善保管和定期测试。

（三）信息的使用与查阅

1.因诊疗需要查阅、使用患者信息时，相关人员须经授权并进行登记。严格遵守“谁使用、谁负责”的原则。

2.查阅和使用权限应根据工作岗位和职责进行严格限定，遵循最小权限原则。

4.教学、科研活动中使用患者信息，需进行去标识化处理，或获得患者书面授权，并确保仅用于约定范围。

（四）信息的传输与共享

1.在院内不同科室间传输患者信息，应通过内部安全网络和系统进行。

2.因会诊、转诊等需要向院外机构共享患者信息时，必须经患者同意（紧急救治等法定情形除外），并通过安全途径传输，同时对接收方的信息保护能力进行评估。

3.严禁通过非加密的电子邮件、即时通讯工具（如普通微信、QQ）及移动存储介质（如U盘、移动硬盘）等不安全方式传输患者敏感信息。

4.与第三方合作开展业务时，必须签订数据安全与保密协议，明确双方在患者信息保护方面的责任和义务，并对第三方的信息处理行为进行监督。

（五）信息的销毁与清除

1.患者信息达到规定保存期限或不再需要时，应按照相关规定和安全程序进行销毁或清除。

2.电子信息的销毁应确保数据无法被恢复；纸质资料的销毁应采用粉碎等不可逆方式。

3.办公设备（如计算机、打印机、复印机）在维修、报废前，必须彻底清除其中存储的患者信息。

四、安全技术与措施

（一）技术防护体系

1.建立健全网络安全防护体系，部署防火墙、入侵检测/防御系统、防病毒软件等安全设备。

2.对电子病历系统等核心业务系统实施访问控制、数据加密（存储加密和传输加密）、安全审计等技术措施。

3.加强对服务器、数据库的安全管理，定期进行漏洞扫描和安全加固。

（二）移动设备管理

1.规范医务人员使用个人移动设备处理患者信息的行为，原则上不鼓励使用个人设备，确需使用的，必须安装安全管理软件，落实安全防护措施，并签署保密协议。

2.医疗机构提供的工作用移动设备，应统一管理，安装安全软件，设置访问密码，并禁止私自安装未经授权的应用。

五、安全事件处置与应急响应

（一）事件报告

任何人员发现患者信息泄露、丢失、被篡改或被滥用等安全事件，应立即向本机构信息安全管理