2026年医保基金监管案例库建设及应用项目建议书.docx

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医保基金监管案例库建设及应用项目建议书

项目背景与意义

医保基金作为国家社会保障体系的核心支柱，其安全运行直接维系着亿万参保群众的健康权益与社会稳定大局。近年来，随着全民医保覆盖范围的持续扩大和基金规模的迅猛增长，监管工作面临前所未有的复杂挑战。各类欺诈骗保行为呈现出高度智能化、跨区域化和链条化特征，部分医疗机构通过虚构诊疗项目、虚开高价药品等手段系统性套取基金，个别参保人员利用伪造票据实施小额高频骗保，甚至出现专业团伙勾结内外部人员进行规模化基金盗取。这些行为不仅造成巨额基金流失，更严重侵蚀了医保制度的公平性与公信力，对国家医疗保障体系的可持续发展构成实质性