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严重创伤出血与凝血病处理指南

一、严重创伤出血与凝血病的核心病理生理机制

严重创伤出血的病理进程是动态、多因素交互作用的复杂过程，其核心特征为“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血病）的恶性循环。创伤后凝血病（Trauma-InducedCoagulopathy,TIC）的发生机制主要包括：

1.组织损伤与炎症激活：创伤导致组织因子（TF）大量释放，触发外源性凝血途径，同时激活纤溶系统；炎症因子（如TNF-α、IL-6）破坏内皮细胞完整性，促进蛋白C活化，抑制凝血酶生成。

2.低灌注与酸中毒：失血性休克引发微循环障碍，组织缺氧导致乳酸堆积（碱剩余＜-6mmol/L提示严重酸中毒），直接抑制凝血酶活性及血小板功能（pH＜7.2时血小板聚集率下降50%）。

3.稀释性凝血因子耗竭：大量晶体液或红细胞输注（＞4URBCs/24h）稀释血浆中凝血因子（如纤维蛋白原、V因子、VIII因子）及血小板（血小板计数＜100×10?/L时出血风险显著增加）。

4.纤溶亢进：创伤应激状态下，组织型纤溶酶原激活物（t-PA）释放增加，纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）水平下降，导致纤溶系统过度激活，纤维蛋白溶解加速。

二、快速评估与分级处理原则

（一）出血严重程度评估

采用“ABCDE”评估流程（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露/环境控制），重点聚焦循环系统：

-生命体征：收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h提示严重休克；

-出血部位识别：外出血（可见活动性出血）、闭合性出血（如胸腔、腹腔、骨盆）需结合超声（FAST检查）或床旁CT快速定位；

-实验室指标：初始检测应包括血常规（Hb＜70g/L提示需紧急输血）、凝血功能（INR＞1.5、APTT＞60秒提示凝血因子缺乏）、纤维蛋白原（＜1.5g/L需补充）、乳酸（＞4mmol/L提示组织低灌注）及血气分析（BE＜-6mmol/L提示严重酸中毒）；

-血栓弹力图（TEG/ROTEM）：动态评估凝血全貌，R时间延长（＞8min）提示凝血因子缺乏，MA值降低（＜50mm）提示血小板功能障碍，LY30＞7.5%提示纤溶亢进。

（二）出血分级与处理优先级

根据失血量占血容量比例（成人血容量约70ml/kg）分为三级：

-轻度出血（＜15%）：收缩压、心率正常，以局部压迫止血为主，无需液体复苏；

-中度出血（15%-30%）：心率增快（＞100次/分）、脉压减小，需快速输注晶体液（3:1原则，即失1ml补3ml），同时准备血液制品；

-重度出血（＞30%）：收缩压＜90mmHg、意识改变，立即启动“损伤控制复苏（DCR）”，目标为维持收缩压80-90mmHg（避免过度升压加重出血），优先输注血浆（FFP）、血小板（PLT）、红细胞（RBC）按1:1:1比例（如RBC6U+FFP6U+PLT1个治疗量），并早期使用抗纤溶药物。

三、止血策略的分层实施

（一）外出血的紧急控制

1.直接压迫：为首选方法，需覆盖出血点并持续加压（至少5分钟），避免反复检查；若为动脉喷射性出血，可在近心端施加更大力道压迫。

2.止血带应用：适用于四肢无法直接压迫的大出血（如股动脉、肱动脉损伤），需选择宽幅（＞5cm）止血带，位置距伤口近心端5-10cm，记录绑带时间（≤2小时，每1小时需松解1次，每次1-2分钟，避免组织坏死）。

3.局部止血剂：对于渗血或难以压迫的创面（如肝脾裂伤），可使用物理性止血材料（如明胶海绵、氧化纤维素）或生物性止血剂（如纤维蛋白胶），需确保创面清洁后直接贴敷并加压。

（二）体腔出血的确定性控制

1.胸腔出血：若闭式引流出血量＞1500ml/次或＞200ml/h持续4小时，需紧急开胸手术，重点处理肺裂伤、肋间动脉或心脏大血管损伤；

2.腹腔出血：超声或CT提示腹腔积液＞500ml，结合血流动力学不稳定，应立即剖腹探查，优先控制肝、脾、肾等实质器官出血（可采用填塞法暂时止血）或血管损伤（如肠系膜动脉、腹主动脉分支）；

3.骨盆出血：怀疑骨盆骨折时，立即使用骨盆固定带（如抗休克裤）外固定，减少骨折端活动及出血；若DSA证实为髂内动脉分支出血，可行选择性动脉栓塞术（栓塞剂首选明胶海绵颗粒）。

四、凝血病的精准干预

（一）凝血因子补充

1.新鲜冰冻血浆（FFP）：适用于INR＞1.5或APTT＞1.5倍正常值，推荐剂量为15-20ml/kg（成人约800-1000ml），输注速度需与红细胞同步（避免稀释）；

2.纤维蛋白原：当纤维蛋白原＜1.5g/L（或TEG/ROTEM提示Clauss纤维蛋白原