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- 2026-02-10 发布于山西
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非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和代谢紊乱密切相关的慢性肝脏疾病,涵盖从单纯性肝脂肪变(NAFL)到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)的疾病谱。其核心特征为肝细胞内脂肪过度沉积(肝脂肪含量>5%),且排除酒精(男性<20g/d,女性<10g/d)、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等其他明确肝损伤因素。全球范围内,NAFLD已成为最常见的慢性肝病,成人患病率约25%,我国流行病学调查显示患病率达20%-30%,并随肥胖、糖尿病等代谢性疾病流行呈上升趋势。
一、病理机制与疾病进展
NAFLD的发生发展遵循“多重打击”理论,胰岛素抵抗(IR)是起始核心环节。肥胖或代谢异常状态下,脂肪组织脂解增加,游离脂肪酸(FFA)释放入血并过量沉积于肝细胞,导致肝脂肪变(第一打击)。持续的脂毒性(如饱和脂肪酸、氧化型低密度脂蛋白)诱发肝细胞线粒体功能障碍,活性氧(ROS)生成增加,引发氧化应激(第二打击),激活肝细胞内源性凋亡通路(如caspase-8、caspase-3)及损伤相关分子模式(DAMPs)释放。DAMPs通过Toll样受体(TLR)激活肝内Kupffer细胞,释放肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等促炎因子,招募循环单核细胞分化为巨噬细胞,形成“炎症微环境”,导致肝细胞气球样变和小叶内炎症(NASH特征)。
同时,受损肝细胞释放的转化生长因子-β(TGF-β)、血小板衍生生长因子(PDGF)等细胞因子激活肝星状细胞(HSC),促使其向肌成纤维细胞转化并分泌Ⅰ型、Ⅲ型胶原,最终导致肝纤维化(第三打击)。约10%-20%的NASH患者在10-15年内进展为肝硬化,其中3%-5%可能发生HCC。此外,NAFLD与心血管疾病(CVD)、慢性肾病(CKD)等全身并发症密切相关,全因死亡率显著升高。
二、诊断与评估
(一)排除其他肝病
需通过血清学检测(乙肝五项、丙肝抗体、自身抗体谱)、病毒载量(HBV-DNA、HCV-RNA)、铁代谢指标(血清铁、转铁蛋白饱和度)及药物/毒物接触史采集,排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、血色病及药物性肝损伤等。
(二)临床评估
重点关注代谢危险因素:①体质量指数(BMI)≥25kg/m2(亚洲人群≥24kg/m2)或中心性肥胖(男性腰围≥90cm,女性≥85cm);②2型糖尿病(T2DM)或空腹血糖受损(IFG);③血脂异常(高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白胆固醇);④高血压。合并≥3项可诊断代谢综合征(MS),提示NAFLD进展风险增加。
(三)影像学检查
1.超声检查:为初筛首选,表现为肝实质回声增强、后方衰减、血管纹理模糊。但敏感度随肝脂肪变程度(<30%时易漏诊)及操作者经验影响较大,无法量化脂肪含量。
2.瞬时弹性成像(FibroScan):通过受控衰减参数(CAP)定量肝脂肪变(CAP≥240dB/m提示肝脂肪变,240-299为轻度,300-349为中度,≥350为重度),同时通过弹性值(E值)评估肝纤维化(E值≥7.3kPa提示显著纤维化,≥12.5kPa提示肝硬化)。
3.磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF):为量化肝脂肪变的金标准,可精确测量肝内脂肪含量(误差<5%),适用于临床研究及疗效评估。
(四)实验室检查
1.肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)轻中度升高(通常<5倍正常值上限),AST/ALT>1提示可能进展至肝纤维化或肝硬化;γ-谷氨酰转移酶(GGT)常升高,与代谢紊乱相关。
2.代谢指标:空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)评估糖代谢;甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)评估脂代谢;胰岛素抵抗可通过稳态模型评估(HOMA-IR=空腹胰岛素×FBG/22.5,≥2.5提示IR)。
3.纤维化标志物:血清学组合如FIB-4评分(年龄×AST/[PLT×√ALT])>2.67提示进展期纤维化(F3-F4),APRI评分(AST/ULN×100/PLT)>1.5提示显著纤维化(F≥2);新型生物标志物如ELF检测(包括透明质酸、Ⅲ型前胶原氨基端肽、层粘连蛋白)可预测肝纤维化进展。
(五)肝活检
为诊断NASH及纤维化分期的金标准,适用于:①影像学或血清学提示进展期纤维化但无创评估不确定;②合并糖尿病或代谢综合征需明确炎症活动度以指导治疗;③临床试验入组。病理评估采用NAFLD活动度评分(NAS):肝细胞脂肪变(0-3分)、气球样变(0-2分)、小叶内炎症(0-3分),NAS≥5分提示NASH可能;纤维化分期(F0-F4):F0无纤维化,F1汇管区周围/窦周纤
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