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咽炎雾化治疗同意书

合同编号：__________

**咽炎雾化治疗同意书**

**第一章基本信息与背景**

**第一条当事人信息**

1.1治疗方（以下简称“甲方”）：患者姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。

1.2诊疗方（以下简称“乙方”）：医疗机构名称：__________，法定代表人：__________，统一社会信用代码：__________，地址：__________，联系电话：__________。

**第二条治疗背景**

2.1甲方因咽炎症状（如咽部疼痛、异物感、声音嘶哑等）于__________年__________月__________日到乙方处就诊，经乙方医护人员初步诊断，建议采用雾化治疗方式进行治疗。

2.2乙方医护人员已向甲方详细解释雾化治疗的原理、流程及可能存在的风险，甲方表示已充分理解并自愿接受治疗。

**第二章治疗方案与流程**

**第三条治疗方案**

3.1乙方根据甲方的具体病情，制定如下雾化治疗方案：

（1）雾化药物：__________（具体药物名称及浓度）；

（2）雾化时间：每次__________分钟，每日__________次；

（3）雾化频率：每周__________次，持续__________周；

（4）雾化设备：乙方将提供符合国家标准的雾化治疗设备，确保治疗安全有效。

3.2甲方同意按照乙方制定的方案进行治疗，如有异议或特殊情况，应及时与乙方医护人员沟通调整。

**第四条治疗流程**

4.1预约与登记：甲方需提前通过乙方提供的预约方式（如电话、在线平台等）预约治疗时间，并按要求提供相关病历资料。

4.2治疗前准备：甲方应在治疗前告知乙方医护人员自身健康状况，包括过敏史、正在服用的药物、是否有其他疾病等，以便乙方医护人员进行风险评估。

4.3治疗过程：治疗过程中，甲方应积极配合乙方医护人员的操作，如正确佩戴口含器、保持呼吸均匀等，并随时反馈治疗感受。

4.4治疗后观察：每次治疗结束后，乙方医护人员会对甲方进行短期观察，确保无不良反应后结束治疗。

**第三章风险告知与免责**

**第五条风险告知**

5.1乙方已向甲方充分告知雾化治疗可能存在的风险，包括但不限于：

（1）药物过敏反应：如出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状；

（2）呼吸道刺激：如咳嗽、喉咙不适等；

（3）设备故障：如雾化器突然停机或输出异常；

（4）操作不当：如口含器佩戴不当导致药物误吸。

5.2甲方表示已了解上述风险，并自愿承担治疗过程中可能出现的后果。

**第六条免责条款**

6.1乙方在治疗过程中将尽到合理的注意义务，但因甲方自身原因（如不配合治疗、隐瞒病史等）导致的意外或不良后果，乙方不承担责任。

6.2如遇不可抗力因素（如自然灾害、设备突发严重故障等）导致治疗无法继续，乙方应及时通知甲方并采取补救措施，不承担由此产生的责任。

**第四章治疗费用与结算**

**第七条费用构成**

7.1雾化治疗费用包括药物费、设备使用费、医护人员服务费等，具体费用标准如下：

（1）药物费：__________元/次；

（2）设备使用费：__________元/次；

（3）医护人员服务费：__________元/次。

7.2如甲方需要额外的检查或治疗，费用将另行计算。

**第八条结算方式**

8.1甲方应在每次治疗前支付当次治疗费用，可选择的支付方式包括现金、银行卡、医保报销等。

8.2如甲方使用医保报销，需按规定提交报销申请，乙方将协助办理相关手续，但报销金额及流程以医保部门规定为准。

**第五章争议解决与保密**

**第九条争议解决**

9.1若双方在治疗过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

9.2甲方在诉讼前应保留相关证据，包括治疗记录、费用清单等，以便维护自身权益。

**第十条保密条款**

10.1双方应对在治疗过程中获悉的对方隐私信息（如甲方病史、乙方医疗数据等）承担保密义务，未经对方同意不得泄露或用于其他用途。

10.2保密期限自本协议签订之日起至治疗结束后的__________年内。

**第六章其他事项**

**第十一条协议生效**

11.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。

11.2如甲方中途终止治疗，需提前通知乙方，并承担已产生的费用。

**第十二条协议解除**

12.1如遇以下情况，本协议可解除：

（1）甲方病情好转，无需继续治疗；

（2）乙方因不可抗力无法继续提供治疗；

（3）双方协商一致解除协议。

12.2解除协