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国家延续护理具体工作计划和措施

一、服务体系分层构建与网络优化

以“三级医院为引领、二级医院为枢纽、基层机构为网底、社会力量为补充”为总体架构，全面推进延续护理服务体系建设。

1.机构职责分层定位

-三级医院：设立延续护理中心，配备专职护理团队（至少5名具备5年以上临床经验、取得专科护士资质的注册护士），负责急危重症术后、肿瘤放化疗、器官移植等复杂病例的延续护理。重点开展出院前48小时预评估（使用Morse跌倒评估量表、Braden压疮风险评估量表等工具）、个性化护理方案制定（含康复训练计划、并发症预防指导）及出院后2周内高频随访（前3天每日1次电话/视频随访，第4-14天每2日1次）。

-二级医院：依托内科、外科、老年病科等科室组建延续护理小组（每组3-4名护士，其中1名具备3年以上相关专科经验），承接三级医院下转患者的过渡期护理，重点管理慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性心功能不全、糖尿病合并并发症等中等复杂度病例。服务范围覆盖出院后1-3个月，随访频率为每周1次电话随访+每2周1次家庭访视（根据患者需求调整）。

-基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）：设置延续护理门诊（每周开放5个工作日，每日至少2名护士坐诊），由经过规范化培训的全科护士主导，负责高血压、糖尿病（无严重并发症）、老年综合征（如失能、认知障碍）等基础病例的长期管理。服务内容包括用药指导（核对医嘱与患者实际用药一致性）、生活方式干预（如饮食热量计算、运动处方制定）、康复辅助器具使用指导（如轮椅转移技巧、助行器步态训练），随访周期为每月1次面对面访视+每月2次电话随访。

-社会办护理站：按照《护理站基本标准》规范设置（每站至少3名注册护士，其中1名具备2年以上临床护理经验），重点为行动不便的失能、半失能患者提供上门基础护理服务，包括导尿、鼻饲、压疮换药、静脉采血等。服务半径覆盖机构所在社区及周边3公里范围，接到需求后24小时内响应，紧急情况（如鼻饲管脱落）2小时内到达。

2.区域协同网络建设

以医联体、县域医共体为载体，建立“医院-社区-家庭”三级联动机制。各层级机构签订《延续护理协作协议》，明确转接流程：患者出院前24小时，由责任护士通过统一信息平台（见第五部分）向接收机构推送《延续护理转接单》（含患者基本信息、诊断、当前治疗方案、护理重点、风险评估结果）；接收机构在4小时内确认接收并反馈对接护士信息；出院当日，医院护士与社区/护理站护士进行床旁交接（仅针对行动不便患者），确保护理计划无缝衔接。每年组织2次跨机构案例讨论会，分析转接过程中的堵点（如信息遗漏、评估标准不一致），修订协作流程。

二、服务内容标准化与个性化结合

围绕患者全周期健康需求，制定《国家延续护理服务项目目录（202X版）》，包含基础护理、专科护理、健康指导3大类28项具体服务，每项服务明确操作流程、质量要求及适用人群。

1.基础护理服务

-生活照护支持：针对失能等级评估（采用巴氏指数ADL量表）≤60分的患者，提供协助进食（根据吞咽功能调整食物性状，如糊状饮食）、体位转换（每2小时翻身1次，记录皮肤受压情况）、如厕指导（训练定时排便，必要时使用便盆辅助）等服务。操作前需与患者/家属沟通，尊重其隐私（如遮挡窗帘、关闭房门）。

-基础治疗护理：包括鼻饲管维护（每周检查管道位置，每月更换胃管）、导尿管护理（每日清洁会阴部，观察尿液颜色及量）、伤口换药（使用湿性愈合敷料，根据渗液情况调整换药频率）等。操作时严格执行无菌原则，换药后记录伤口大小、渗出液性质及疼痛评分（采用数字评分法NRS）。

2.专科护理服务

-术后康复护理：以乳腺癌术后患者为例，延续护理内容包括：①淋巴水肿预防指导（避免患肢提重物＞5kg、勿戴过紧首饰）；②患侧上肢功能锻炼（术后2周开始爬墙运动，每日3组，每组10次）；③切口护理（观察有无红肿、渗液，指导使用减张胶布）。出院后第1、2、4周进行超声检查（由合作超声科医生上门或指导至就近机构完成），评估皮下积液情况。

-慢性病管理护理：以高血压患者为例，服务内容包括：①血压监测指导（每日早晚各测1次，记录于专用手册）；②用药管理（核对患者降压药种类、剂量，指导漏服补救措施，如氨氯地平漏服≤12小时可补服）；③生活方式干预（计算每日钠摄入量，建议＜5g；制定每周运动计划，如快走30分钟/次，5次/周）。每3个月评估降压达标情况（目标值＜140/90mmHg，合并糖尿病者＜130/80mmHg），未达标者联系家庭医生调整方案。

3.健康指导服务

-老年综合评估与干预：针对65岁以上老年人，使用老年综合评估（CGA）工具，重点关注认知功能（MMSE量表）、营养状况（MNA量