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骨科介入手术并发症防治指南

骨科介入手术作为微创技术的重要分支，已广泛应用于骨质疏松性椎体骨折、椎体肿瘤、骨肿瘤疼痛控制及内固定强化等领域。尽管其具有创伤小、恢复快的优势，但受解剖复杂性、患者基础疾病及操作技术要求高等因素影响，仍存在多种潜在并发症风险。临床实践中需针对不同并发症的发生机制、高危因素制定系统性防治策略，以下从核心并发症类型及防治要点展开详述。

一、骨水泥相关并发症

骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）是骨科介入手术的关键材料，其相关并发症主要包括骨水泥渗漏、骨水泥植入综合征（BCIS）及迟发性骨水泥反应。

（一）骨水泥渗漏

骨水泥渗漏是经皮椎体成形术（PVP）、经皮椎体后凸成形术（PKP）及骨水泥强化螺钉固定术的最常见并发症，发生率约10%-40%，严重者可导致神经压迫、肺栓塞等。

发生机制：骨水泥在注入过程中通过骨折裂隙、椎体内静脉丛或骨皮质缺损区溢出。根据渗漏部位可分为椎旁软组织渗漏、椎间孔渗漏、椎管内渗漏及静脉系统渗漏（包括椎静脉、腔静脉甚至肺静脉）。

高危因素：①患者因素：严重骨质疏松（骨密度T值＜-3.0）、椎体后壁不完整（如爆裂性骨折）、肿瘤破坏骨皮质；②操作因素：骨水泥注入时机不当（未达“拉丝期”即注入，流动性过强）、注入压力过高（手动推注速度过快）、单次注入量过大（超过椎体容积30%）；③器械因素：穿刺针位置偏差（未位于椎弓根中线或椎体前中1/3交界区）。

预防措施：

1.术前评估：通过CT三维重建明确椎体骨折线走向、骨皮质完整性及静脉丛分布，肿瘤患者需结合MRI评估骨皮质破坏范围；骨质疏松患者术前2周启动抗骨松治疗（如双膦酸盐、地诺单抗）以改善骨质量。

2.术中控制：

-骨水泥调制：严格遵循“粉液比”（通常20g粉末+10ml单体），在“拉丝期”（调制后90-120秒，材料呈牙膏状，无流动滴漏）开始注入，避免“稀糊期”（流动性强）注入；

-注入技术：采用“分阶段、低压力”推注，每0.5ml注入后暂停，通过C臂正侧位透视确认骨水泥弥散范围，避免超过椎体前1/2或后缘；PKP术中球囊扩张需控制压力（通常不超过300psi），复位后撤出球囊时保留部分空腔，减少骨水泥反流风险；

-穿刺定位：使用3D导航或O臂实时定位，确保穿刺针位于椎弓根“四象限法”的内下象限（正位观针尾位于椎弓根内缘，侧位观针尖位于椎体前中1/3交界），避免针尖接触后壁或突入椎管。

3.特殊病例处理：后壁缺损＞5mm或肿瘤破坏致骨皮质不连续者，可预先使用骨蜡或明胶海绵封堵裂隙，或采用“三明治”技术（先注入少量骨水泥待部分固化后再注入剩余量）降低渗漏概率。

处理原则：

-无症状渗漏（如椎旁软组织渗漏）：无需特殊处理，术后密切观察神经功能；

-椎间孔渗漏（压迫神经根）：表现为术后下肢放射性疼痛，可予脱水（20%甘露醇125mlq8h）、神经营养（甲钴胺0.5mgtid）治疗，72小时无缓解需行椎间孔镜下骨水泥取出；

-椎管内渗漏（压迫脊髓）：若出现下肢肌力下降（MRC分级＜4级）或马尾综合征（二便障碍），需急诊行椎板减压+骨水泥清除术；

-静脉系统渗漏：肺水泥栓塞（CPE）需立即监测血氧饱和度，低氧者予面罩吸氧（流量5-8L/min），严重低氧（SpO2＜90%）或血流动力学不稳定（血压＜90/60mmHg）需转入ICU，必要时行肺动脉CTA明确栓塞部位，予低分子肝素抗凝（5000IUq12h）或溶栓治疗（尿激酶2万IU/kg静滴）。

（二）骨水泥植入综合征（BCIS）

BCIS指骨水泥注入过程中或注入后30分钟内出现的低血压（收缩压下降＞20%基础值）、低氧血症（SpO2＜90%）及心律失常（如室性早搏、房室传导阻滞），严重者可致心搏骤停，发生率约2%-5%，多见于骨质疏松性椎体骨折及髋臼骨水泥固定术。

发生机制：骨水泥单体释放（抑制心肌收缩）、骨水泥颗粒进入静脉系统（微血栓形成）及脂肪/骨髓颗粒栓塞（椎体骨髓腔压力骤增致脂肪进入循环）。

预防措施：

-术前扩容：对血容量正常患者，注入前30分钟静滴羟乙基淀粉130/0.4（500ml）或乳酸林格液（500ml），维持中心静脉压（CVP）8-12cmH?O；

-缓慢注入：骨水泥推注速度控制在0.5ml/秒以内，每注入1ml暂停5秒，避免短时间内大量骨水泥进入循环；

-监测预警：术中持续监测有创动脉血压（IBP）、SpO2及心电图（ECG），SpO2下降＞5%或血压下降＞10%时立即暂停操作，予纯氧吸入（流量10L/min）；

-药物预处理：对心功能不全患者，术前30分钟静注地塞米松10mg（减轻炎症反应）及多巴胺3μg/kg