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骨关节炎诊断与阶梯治疗指南

骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑及滑膜炎症为特征的慢性进展性疾病，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁关节。其诊断需结合临床表现、影像学检查及实验室检验综合判断，治疗则需根据疾病分期、症状严重程度及患者个体情况，采取分层、阶梯化干预策略，目标是缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展并提高生活质量。

一、诊断标准与评估体系

骨关节炎的诊断需遵循“症状-体征-影像”三要素原则，同时需排除其他关节疾病。

（一）临床表现

1.症状：关节疼痛为核心症状，典型表现为活动后加重（如上下楼梯、长距离行走），休息后缓解，晚期可出现静息痛或夜间痛；关节活动受限，早期表现为晨起或久坐后僵硬（晨僵时间通常30分钟），后期因软骨磨损、骨赘形成出现关节交锁或活动范围缩小；部分患者可伴关节肿胀（因滑膜渗出或骨赘增生）、活动时弹响（软骨剥脱或关节面不平整）。

2.体征：查体可见关节压痛（多位于关节线或边缘）、局部皮温轻度升高（滑膜炎症时）；关节活动度检查可发现主动/被动活动受限（如膝关节屈伸角度减小）；晚期可出现关节畸形（膝内翻/外翻、髋关节内收挛缩）及肌肉萎缩（股四头肌萎缩常见于膝OA）。

（二）影像学检查

1.X线检查：为OA诊断的基础手段，重点观察关节间隙狭窄（非对称性，如膝内侧间隙变窄）、软骨下骨硬化（密度增高）、骨赘形成（边缘唇样增生）、软骨下囊性变（圆形低密度影）。Kellgren-Lawrence（K-L）分级是常用的X线分期标准：0级（正常）、1级（可疑骨赘，关节间隙正常）、2级（明确骨赘，关节间隙轻度狭窄）、3级（中等骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化）、4级（大量骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，明显软骨下骨硬化及囊性变）。

2.MRI检查：对早期OA敏感性更高，可显示X线无法检出的软骨损伤（如表面毛糙、分层或局灶缺损）、滑膜增厚（T2加权像高信号）、骨髓水肿（T1低信号、T2高信号）及半月板损伤（撕裂或变性）。适用于临床症状明显但X线阴性或需评估病变程度的患者。

3.超声检查：可动态观察关节腔积液（无回声区）、滑膜增生（增厚呈“绒毛样”）及周围软组织情况（如肌腱炎、滑囊炎），操作便捷且可重复，常用于手、膝等表浅关节的评估。

（三）实验室检查

OA无特异性血清学指标，实验室检查主要用于排除其他炎性关节病（如类风湿关节炎、痛风）或评估合并症。常规检测项目包括：血常规（排除感染）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）（OA时通常正常或轻度升高）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（排除类风湿关节炎）、血尿酸（排除痛风）。关节腔穿刺液检查可见透明或淡黄色液体，粘蛋白凝块试验良好，白细胞计数通常2000/μL（以单核细胞为主）。

（四）疾病严重程度评估

需结合症状、功能及影像学综合判断。常用工具包括：西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC），评估疼痛、僵硬及日常活动能力（总分0-96分，分数越高症状越重）；视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度（0-10分）；健康调查简表（SF-36）评估生活质量。

二、阶梯化治疗策略

骨关节炎治疗需遵循“早干预、分阶段、个体化”原则，根据K-L分级（0-4级）及WOMAC评分（轻：≤20分；中：21-40分；重：40分），将治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗及手术治疗四个阶段，各阶段可重叠或联合应用。

（一）基础治疗（贯穿全程）

基础治疗是OA管理的基石，适用于所有分期患者，旨在通过生活方式调整、运动康复及物理干预延缓疾病进展。

1.健康教育与体重管理

向患者普及OA病因（年龄、肥胖、创伤、遗传）、进展规律及自我管理方法，强调“主动参与”的重要性。肥胖（BMI≥25）是膝OA的独立危险因素，体重每增加1kg，膝关节负荷增加3-6kg（上下楼梯时）。建议BMI控制在18.5-23.9kg/m2，减重5%-10%即可显著缓解疼痛（证据等级：A级）。

2.运动治疗

运动需遵循“适度负荷、强化肌肉、保护关节”原则，避免长时间跑跳、蹲跪等增加关节压力的动作。

-有氧运动：低冲击性运动（如游泳、骑自行车、平地慢走），每周3-5次，每次20-30分钟，目标心率控制在（220-年龄）×60%-70%，以改善心肺功能及代谢状态。

-力量训练：重点强化关节周围肌肉（如膝OA的股四头肌、髋OA的臀中肌）。股四头肌等长收缩训练：仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌（保持5秒），放松（5秒），每天3组，每组15次；靠墙静蹲（膝OA）：背部贴墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节90°（不超过脚尖）