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骨巨细胞瘤切除术操作规范

骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone，GCTB）是一种具有局部侵袭性的交界性骨肿瘤，好发于长骨骨端，以20-40岁青壮年多见。其手术治疗以彻底清除肿瘤组织、降低复发风险、保留或重建肢体功能为核心目标。以下从手术全流程角度详细阐述切除术操作规范，涵盖术前评估、术中关键步骤及术后管理等核心内容。

一、术前评估与准备

（一）手术适应症与禁忌症

适应症：经病理确诊的骨巨细胞瘤（WHO分级I-III级），存在局部疼痛、肿胀、病理性骨折或影像学显示肿瘤突破骨皮质形成软组织包块者；肿瘤未发生远处转移（肺转移非绝对禁忌，需结合全身情况评估）；患者全身状况可耐受手术。

相对禁忌症：严重心肺功能障碍无法耐受麻醉者；凝血功能障碍未纠正（INR1.5或血小板50×10?/L）；合并严重感染未控制（如局部软组织脓肿）；病理提示去分化型骨巨细胞瘤（需结合化疗评估后决策）。

（二）多模态影像学评估

1.X线与CT：明确肿瘤位置（骨骺-干骺端为主）、骨皮质破坏程度（是否穿破形成软组织肿块）、病灶边界（是否存在硬化边）及骨膜反应。CT三维重建可精确显示骨皮质缺损范围、肿瘤与周围骨结构（如关节面、神经沟）的毗邻关系。

2.MRI：重点评估肿瘤在髓腔内的侵犯范围（T1WI低信号、T2WI混杂高信号）、软组织受累情况（脂肪抑制序列显示更清晰）及与神经血管束的距离（如腘动脉、桡神经）。增强扫描可鉴别肿瘤活性区域（强化明显处为复发高危区）。

3.骨扫描（ECT）：排除多中心性病变（骨巨细胞瘤多为单发病灶，约1%-2%可多发），评估全身骨代谢活性。

（三）病理学确认

术前需通过穿刺活检明确病理类型，活检路径需与手术切口一致，避免污染正常组织间隙。穿刺时选取肿瘤边缘活性区域（中心区可能因出血、坏死影响诊断），标本需包含肿瘤细胞、多核巨细胞及基质细胞三要素。若临床高度怀疑而病理不典型，需重复活检或行术中冰冻切片（冰冻准确率约90%，最终诊断以石蜡切片为准）。

（四）全身状态优化

1.控制基础疾病：高血压患者血压需控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖≤8mmol/L、餐后2小时≤10mmol/L。

2.凝血功能调整：长期服用抗凝药者（如华法林）需停药5-7天，桥接低分子肝素至术前12小时；血小板减少者输注血小板至≥80×10?/L。

3.感染预防：术前30分钟静脉输注头孢类抗生素（如头孢唑林1-2g），过敏者改用克林霉素0.6g；存在开放性伤口或软组织感染时需先控制感染。

二、术中关键操作步骤

（一）麻醉与体位选择

麻醉方式：首选全身麻醉（便于呼吸管理及控制血压），邻近神经丛（如坐骨神经、桡神经）的肿瘤可联合区域阻滞麻醉以增强镇痛效果。

体位：根据肿瘤部位调整：

-股骨远端/胫骨近端：仰卧位，患侧臀部垫高15°，大腿上气压止血带（压力300-350mmHg，时间≤120分钟）；

-桡骨远端：仰卧位，上肢外展置于手术台侧方托手架；

-骶骨肿瘤：俯卧位，腹部悬空以减少出血；

-脊柱附件肿瘤：侧卧位，术侧在上。

（二）切口设计与显露

遵循“最小创伤、充分显露”原则，切口需覆盖肿瘤主体并便于延长。

-股骨远端：膝前正中切口（经髌旁内侧或外侧入路），沿股四头肌腱、髌韧带方向延伸，保护隐神经分支；

-胫骨近端：前外侧切口，避免损伤腓总神经（位于腓骨小头后外侧，分离时需解剖显露）；

-桡骨远端：背侧S形切口（Lister结节为标志），保护桡神经浅支及头静脉；

-骶骨肿瘤：后正中切口，向两侧分离骶棘肌，显露骶椎后弓。

显露过程中需逐层切开皮肤、皮下组织，沿肌纤维方向钝性分离肌肉（如股四头肌、腓骨长肌），避免损伤血管神经束（如腘动脉需在直视下向近端游离保护）。对侵犯关节的肿瘤（约50%病例累及关节软骨下骨），需切开关节囊，显露关节面。

（三）肿瘤边界判定与清除

1.肉眼观察与术中标记：显露肿瘤后，先清除表面软组织包块（若有），用无菌标记笔在正常骨组织上标记安全边界（皮质骨破坏区外2-3mm，髓腔内延伸区外5-10mm）。对于关节面受累者，需保留至少1mm完整软骨下骨（若肿瘤已穿透软骨，需彻底清除至正常软骨边缘）。

2.病灶清除技术：

-初始刮除：使用不同角度的刮匙（如90°、120°刮匙）沿标记边界刮除肿瘤组织，重点处理髓腔深部及骨嵴间隐蔽区域（如股骨髁间窝、桡骨远端背侧骨沟）。刮除时保持垂直用力，避免刮匙滑动损伤正常组织。

-辅助灭活：刮除后采用联合灭活技术降低复发率（单纯刮除复发率约20%-40%，灭活后可降至5%-15%）：

-物理灭