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骨巨细胞瘤刮除植骨内固定术操作规范

骨巨细胞瘤刮除植骨内固定术是骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone,GCTB）保肢治疗的核心术式，其操作需严格遵循肿瘤学原则与生物力学稳定性要求，以降低局部复发率并恢复患肢功能。以下从术前评估、术中操作、术后管理三方面详细阐述操作规范。

一、术前评估与准备

（一）临床与影像学评估

1.病史与体征：需详细记录患者年龄（好发20-40岁）、症状持续时间（疼痛、肿胀、活动受限）、是否存在病理性骨折（约5%-15%患者首发症状）。查体重点关注肿瘤部位（股骨远端、胫骨近端、桡骨远端占70%以上）、软组织肿块范围、皮温/压痛程度及邻近关节活动度（如膝关节屈伸范围）。

2.影像学检查：

-X线：明确肿瘤位置（长骨骨骺端偏心性溶骨性破坏）、边界（多无硬化边）、骨皮质受累程度（是否突破皮质形成软组织包块）。

-CT：三维重建可精准评估骨皮质缺损范围（测量前后径、内外径及长度）、肿瘤与关节面距离（通常1cm）、是否合并病理性骨折（骨折碎片移位方向）。

-MRI：T1加权像（低信号）与T2加权像（混杂高信号）联合应用，可清晰显示肿瘤髓内侵犯范围（需与反应性水肿鉴别）、软组织侵犯深度（评估手术边界）及关节软骨受累情况（若关节面下骨皮质破坏50%，需考虑关节置换）。

-胸部CT：约2%-5%患者合并肺转移（多为良性肺结节，需与恶性转移鉴别），术前必须完成以排除远处转移。

（二）病理确认

1.穿刺活检：需在主刀医生指导下进行，活检通道应设计在主切口范围内（避免二次瘢痕影响显露），取材部位选择肿瘤实质区（避开出血/坏死灶），标本量需满足病理诊断（至少3条组织条，每条长5mm、直径1mm）。

2.病理分型：根据Jaffe分级（Ⅰ级：良性，Ⅱ级：交界性，Ⅲ级：恶性）指导手术方案，若病理提示多核巨细胞减少、单核基质细胞异型性明显（Ⅲ级），需考虑扩大切除或联合辅助治疗（如地诺单抗）。

（三）手术方案制定

1.瘤腔边界规划：基于MRIT2像高信号范围，确定刮除边界（需超出影像学边界1-2mm），关节面侧保留至少2mm薄层骨壳（避免关节面塌陷）。

2.植骨材料选择：

-自体骨（髂骨或腓骨）：优选松质骨（成骨活性强），适用于瘤腔50cm3且关节面稳定性好的病例。

-同种异体骨（冻干骨或脱钙骨基质）：与自体骨按1:1混合（提升成骨活性），适用于自体骨量不足者。

-骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）：优势为即刻提供力学支撑、释放热量（56-76℃）灭活残留肿瘤细胞，适用于关节面下骨皮质缺损30%或需早期负重的病例（如股骨远端）。

3.内固定选择：根据骨缺损位置与力学需求：

-股骨远端/胫骨近端：锁定加压钢板（LCP）联合骨水泥填充（钢板需跨越关节面2-3个螺钉孔）。

-桡骨远端：背侧锁定钢板（螺钉需穿透对侧皮质），若合并尺骨茎突受累，需附加克氏针固定。

-骶骨/骨盆：因解剖复杂，建议使用可塑形钛板联合骨水泥（需避免损伤骶神经）。

二、术中操作关键步骤

（一）体位与显露

1.体位：根据肿瘤部位调整：

-股骨远端：仰卧位，患侧臀部垫高15°，膝关节屈曲30°（便于显露后关节囊）。

-胫骨近端：仰卧位，大腿近端上气压止血带（压力300mmHg，时间≤90分钟），膝关节伸直位。

-桡骨远端：仰卧位，上肢外展90°置于手术台旁桌，止血带缠绕上臂中1/3（压力250mmHg）。

2.切口设计：沿肢体长轴做纵行切口（长度超出肿瘤边缘5cm），避免跨越关节横纹（防止瘢痕挛缩）。显露时需逐层切开：皮肤→皮下组织→深筋膜→肌肉间隙（如股四头肌外侧入路显露股骨远端），注意保护神经血管（如股骨远端需避开腘动脉/腓总神经，桡骨远端需保护桡神经浅支）。

（二）肿瘤刮除与瘤腔处理

1.初步显露与标记：切开骨膜后，用骨刀在骨皮质开窗（直径2-3cm，位置选择肿瘤最表浅处），清除骨膜下软组织肿块（若有）。以美兰标记影像学边界（MRIT2高信号范围），作为刮除参照。

2.分层刮除：

-初始刮除：使用45°/90°刮匙（直径8-12mm）由瘤腔周边向中心分层刮除，每层刮除深度2-3mm（避免单次过深导致关节面破裂）。

-精细刮除：换高速磨钻（转速1500-2000rpm，直径3-5mm）磨除残留骨嵴（重点处理骨皮质与松质骨交界区），磨钻方向与关节面平行（防止穿透）。

-边界验证：刮除后用无菌棉片擦拭瘤腔壁，若棉片染色（美兰残留）提示需继续刮除；若骨面呈均匀