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骨挫伤保守治疗规范

骨挫伤是因外力作用导致骨小梁微骨折、骨髓水肿及出血的一种非显性骨损伤，多继发于关节扭伤、撞击或反复应力累积，常见于膝关节、踝关节、髋关节等负重关节。其病理特征为骨髓基质水肿、毛细血管损伤及骨小梁微结构破坏，影像学表现为受累骨松质区T1加权像低信号、T2加权像或脂肪抑制序列高信号，无皮质连续性中断。保守治疗是骨挫伤的主要干预手段，需结合损伤程度、患者功能需求及全身状况制定个体化方案，核心内容涵盖评估体系建立、分阶段干预策略、并发症预防及疗效随访等关键环节。

一、保守治疗适用人群与排除标准

骨挫伤保守治疗的适用需满足以下条件：①经MRI或CT（结合三维重建）确认无皮质骨折、关节面塌陷或骨软骨损伤；②无合并韧带完全断裂（如膝关节前交叉韧带、内侧副韧带Ⅲ度损伤）、半月板撕裂（≥Ⅲ级）或关节不稳；③患者无严重基础疾病（如凝血功能障碍、糖尿病未控制、严重骨质疏松）影响组织修复；④功能需求以日常活动为主，无高强度运动或职业性负重要求。

排除标准包括：①影像学提示骨挫伤区域伴发皮质骨折（如胫骨平台隐匿性骨折）、关节面压缩（塌陷＞2mm）或骨软骨剥脱；②合并韧带-半月板复合损伤导致关节机械性不稳；③开放性损伤或关节内感染；④患者存在严重神经肌肉功能障碍（如脊髓损伤、脑卒中后遗症）无法配合康复训练；⑤保守治疗4-6周后症状无缓解（持续疼痛、关节活动度＜正常80%、肌力下降＞30%），需转为手术干预（如关节镜探查、微骨折术）。

二、系统评估体系的建立

（一）临床评估

1.症状与体征：重点记录疼痛性质（静息痛/活动痛）、部位（局限/弥散）、程度（VAS评分，0-10分）；肿胀范围（测量周径，以骨突为标记点，双侧对比）；关节活动度（主动/被动活动范围，如膝关节伸屈角度）；肌力等级（徒手肌力测试MMT，1-5级）；稳定性（抽屉试验、侧方应力试验等，判断是否存在动态不稳）；皮肤温度（皮温升高提示炎症反应活跃）。

2.功能评估：采用Lysholm评分（膝关节）、AOFAS评分（踝关节）或Harris评分（髋关节）量化日常功能，包括行走距离、上下楼梯能力、是否需辅助器具等。

3.全身状态：评估患者年龄（青少年骨修复快，老年人需关注骨质疏松）、营养状况（血清白蛋白＜35g/L提示营养不良）、用药史（长期使用激素影响修复）、吸烟饮酒习惯（尼古丁抑制血管生成，酒精干扰成骨细胞活性）。

（二）影像学评估

1.MRI检查：为骨挫伤的金标准，需行矢状位、冠状位及轴位扫描，重点观察：①骨髓水肿范围（面积测量，长径＞4cm提示重度损伤）；②是否合并骨软骨损伤（T2抑脂像关节面下高信号伴表面不连续）；③周围软组织情况（韧带信号增高、半月板形态异常）；④关节腔积液量（深度＞5mm提示炎症反应重）。

2.CT检查：用于鉴别隐匿性骨折（如胫骨平台后缘骨折），三维重建可明确骨小梁结构破坏程度（骨密度降低＞30%提示微骨折广泛）。

3.X线检查：虽对骨挫伤不敏感，但可排除明显骨折、脱位或关节间隙异常（如膝关节内翻/外翻畸形），作为基础筛查。

三、分阶段保守治疗策略

（一）急性期（伤后0-7天）

核心目标为控制炎症反应、减轻疼痛肿胀、保护损伤组织。

1.制动与体位管理：

-采用可调节支具或石膏托固定，膝关节固定于0°-30°微屈位（避免完全伸直导致后方关节囊紧张），踝关节固定于中立位（背伸90°），髋关节外展15°-20°（减少髋臼压力）。固定时间根据损伤程度调整：轻度骨挫伤（水肿范围＜2cm2）固定3-5天；中重度（＞2cm2）固定7-10天，避免长期制动导致肌肉萎缩。

-抬高患肢高于心脏水平（15°-30°），利用重力促进静脉回流，每2小时调整体位1次，避免压疮。

2.冷疗与加压包扎：

-伤后48小时内冰敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时），使用冰袋包裹毛巾（避免冻伤），重点覆盖挫伤区域及周围软组织。48小时后可交替使用冷热敷（热敷10分钟后冰敷5分钟），促进炎症吸收。

-加压包扎采用弹性绷带（自远端向近端螺旋式缠绕），压力以可插入1指为宜，避免影响血运。肿胀消退后（约3-5天）改为弹力护具（如膝关节护膝），提供动态支持。

3.药物干预：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：选择COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布200mgbid），伤后48小时内使用（早期炎症以血管扩张、渗出为主，NSAIDs抑制前列腺素合成可减轻肿胀），疗程不超过10天（长期使用抑制成骨细胞活性）。

-消肿药物：迈之灵（150mgbid）或地奥司明（0.9gbid），连续使用2周，促进淋巴回流。

-疼痛剧烈者（VAS