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骨科介入手术出血防治指南

骨科介入手术作为微创治疗技术的重要组成部分，广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折、骨肿瘤、骨折不愈合等疾病的治疗。其出血风险虽低于传统开放手术，但因操作涉及骨内血管网、椎旁静脉丛、周围软组织血管等复杂解剖结构，仍需系统规范的出血防治策略。以下从术前风险评估、术中精准控制、术后动态监测及特殊情况处理四个维度，详细阐述出血防治的关键环节与实践要点。

一、术前出血风险综合评估与预处理

术前评估是出血防治的首要环节，需通过病史采集、实验室检查及影像学分析，明确患者个体出血风险，制定针对性预防方案。

（一）基础凝血功能与药物影响评估

1.凝血指标检测：常规检测包括血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT/INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体。PLT＜50×10?/L时，出血风险显著升高，需输注血小板至≥80×10?/L；INR＞1.5或APTT＞正常值1.5倍时，提示外源性或内源性凝血途径异常，需结合患者是否使用抗凝药物综合判断。

2.抗凝/抗血小板药物管理：长期服用华法林的患者，术前5天停用并监测INR，若需紧急手术，可予维生素K1（2.5-5mg口服或静脉注射）或输注新鲜冰冻血浆纠正；新型口服抗凝药（如利伐沙班）需根据肾功能调整停药时间（肌酐清除率＞50ml/min者术前2天停药，＜30ml/min者术前3天停药）。抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）的管理需权衡血栓与出血风险：冠心病支架术后3个月内患者需维持阿司匹林单药，3个月后可停用氯吡格雷；非高危血栓患者术前7天停用双抗，术前5天停用单抗。对出血高风险手术（如骨盆肿瘤介入），可桥接使用低分子肝素（LMWH），术前24小时停用。

（二）解剖与病理因素评估

1.血管解剖定位：通过CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）明确目标区域血管走行，如椎体成形术需重点评估椎弓根内侧缘静脉丛、椎前静脉及椎间静脉的分布；骨盆介入需识别髂内动脉分支（臀上动脉、闭孔动脉）与病变的关系。

2.病变性质分析：骨肿瘤（尤其是转移性肿瘤）常伴肿瘤新生血管增生，DSA可显示异常血管网或动静脉瘘；感染性骨病因局部充血、血管脆性增加，出血风险高于良性病变；骨质疏松患者骨小梁稀疏，穿刺时易损伤骨内毛细血管窦。

（三）预处理措施

对PLT减少或凝血功能异常者，术前24小时输注血小板或冷沉淀；对肿瘤富血供病变，可术前1-2天行选择性动脉栓塞（如髂内动脉分支超选栓塞），减少术中出血；对长期使用糖皮质激素的患者，补充维生素K及钙剂改善凝血功能。

二、术中出血精准控制技术

术中出血控制需结合影像学引导、操作技巧优化及止血材料应用，最大限度减少医源性血管损伤。

（一）穿刺与路径选择

1.影像学实时引导：全程使用DSA、C臂CT或超声引导，确保穿刺针沿安全路径进入。如椎体成形术推荐“双平面透视”（正侧位同时监测），穿刺针尖端应位于椎弓根中点，避免突破内侧缘损伤椎旁静脉丛；骨盆介入需在DSA下标记血管走行，穿刺点避开主要动脉分支。

2.穿刺针选择与操作：优先使用22G-18G细针（如Cook骨穿刺针），减少组织损伤；对骨皮质坚硬的病变（如骨样骨瘤），可先用钻芯针开路，避免暴力穿刺导致骨碎片移位损伤血管；穿刺后立即回抽，若见回血提示误入血管，需调整方向重新穿刺。

（二）关键操作环节的出血预防

1.骨水泥注射控制：椎体成形术或骨水泥强化术中，骨水泥需在“拉丝期”（注射后3-5分钟，粘度如牙膏状）注射，此时流动性降低，可减少渗漏至静脉丛的风险；采用低压缓慢注射（推注压力＜50psi），每推注0.5ml暂停观察，若DSA显示骨水泥向血管方向弥散（如椎旁静脉显影），立即停止注射。

2.肿瘤消融与血管处理：射频或微波消融时，先通过DSA确认肿瘤供血动脉，使用微导管（如Progreat2.7F）超选至肿瘤血管，注入明胶海绵颗粒（1mm×1mm）或PVA颗粒（300-500μm）栓塞，再行消融；对动静脉瘘病变，需先用弹簧圈（如Target360）封堵瘘口，避免消融热损伤导致血管破裂。

（三）即时止血技术

1.局部压迫与药物止血：穿刺点渗血时，使用无菌纱布加压5-10分钟；骨面渗血可用止血绫（氧化纤维素）或明胶海绵贴敷，配合凝血酶（1000U/ml）喷洒，利用纤维蛋白原转化为纤维蛋白的快速凝血机制；深部骨腔出血可填充可吸收止血颗粒（如Surgiflo），其遇血膨胀形成物理屏障，同时激活血小板聚集。

2.血管损伤的介入处理：若术中发现动脉出血（如穿刺针误穿髂内动脉分支），立即经穿刺鞘置入微导管，超选至出血点，注入弹簧圈（直径＞血管直径20%）或生物胶（如NBCA）栓塞