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口腔诊所种植技术协议

一、协议主体

本协议由以下双方于___年_月__日签订。

甲方（医疗机构）：________________________（名称）

法定代表人：__________执业许可证号：__________

地址：________________________________________

联系电话：__________

乙方（患者）：姓名：__________性别：__年龄：__

身份证号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________

二、技术方案与服务内容

（一）诊疗项目

甲方根据乙方口腔检查结果（含X光片/CBCT影像编号：__________），诊断为：__________。经双方协商，甲方将为乙方提供以下种植牙修复服务：

种植体品牌及型号：__________数量：__颗

修复体类型：__________（如：全瓷冠、烤瓷冠）

拟种植位置：__________（具体牙位）

（二）实施流程

甲方承诺按照以下规范流程提供服务：

术前评估与方案设计。包含口腔全面检查、影像学分析、全身健康状况评估、制定个性化种植方案并取得乙方书面知情同意。

种植体植入手术。在符合无菌条件的独立手术室进行，采用局部麻醉，依据预定方案完成种植体植入。

修复阶段。待种植体骨结合稳定后（约__至__个月），进行取模、制作并安装最终修复体（牙冠/桥/义齿）。

术后随访。建立随访档案，定期复查（术后__周、__月、__年），评估种植体稳定性、咬合功能及口腔卫生状况。

（三）甲方义务

提供符合国家标准的诊疗环境、设备及耗材。

指派具备相应资质的种植医师（医师姓名：__________执业证书编号：__________）及护理团队执行操作。

详细告知治疗方案、预期效果、潜在风险、替代方案、费用构成及术后注意事项，取得乙方书面知情同意。

建立完整病历档案，保存相关影像资料及治疗记录。

提供术后必要的咨询、复查及应急处理服务。

（四）乙方义务

如实告知既往病史、过敏史、用药情况及全身健康状况。

严格按照甲方要求完成术前准备（如血液检查、停用特定药物等）及术后护理（口腔卫生维护、饮食禁忌、按时复诊）。

配合甲方完成各项检查及治疗步骤。

按时足额支付相关费用。

三、费用及支付方式

（一）费用构成

本次种植牙修复总费用为人民币__________元（大写：____________________元整）。具体明细如下：

种植体费用：__________元/颗×颗=________元

修复体（牙冠）费用：__________元/颗×颗=________元

外科手术费：__________元

麻醉及材料费：__________元

影像检查费（CBCT/根尖片等）：__________元

其他相关费用（如骨粉/骨膜）：__________元（如有）

（二）支付方式

本协议签订当日，乙方支付首期款人民币__________元。

种植体植入手术当日，乙方支付二期款人民币__________元。

修复体（牙冠）戴入当日，乙方支付剩余尾款人民币__________元。

支付方式可选择：现金、银行转账（账户信息另行提供）或指定第三方支付平台。

四、术后维护与质保

（一）随访要求

乙方须在术后第__周、第__月、第__年及之后每年至少一次至甲方处复诊。甲方提供免费的基础检查及口腔卫生指导。如需额外治疗（如牙周洁治），费用另计。

（二）质保范围与期限

甲方对所提供的种植体（品牌：__________）提供自修复体戴入之日起__年的产品质量保证（以厂家质保条款为准，非人为损坏及未遵医嘱导致的并发症除外）。

甲方对自身提供的修复体制作及安装工艺提供__年的质保（非人为损坏及未遵医嘱导致的并发症除外）。

质保期内，如因种植体本身质量问题或甲方技术操作失误导致种植失败（需经权威第三方鉴定确认），甲方负责免费提供一次重新种植或修复服务（不含相关耗材成本，如骨粉等）。因乙方自身原因（如未遵医嘱、口腔卫生不良、外伤、全身疾病影响等）导致的失败，不属质保范围。

五、风险告知与责任条款

（一）医疗风险

甲方已充分告知乙方种植牙手术及修复可能存在的风险，包括但不限于：术中术后出血、肿胀、疼痛、感染；邻牙、神经、血管或上颌窦损伤；种植体松动、脱落、断裂；修复体崩瓷、磨损、脱落；美观或功能未达预期；以及个体差异导致的骨结合失败等。乙方确认已完全理解并自愿承担相关风险。

（二）责任限制

甲方承诺使用符合国家标准的器械耗材并严格遵循医疗技术操作规范。因不可抗力（如地震、火灾、疫情等）或乙方自身原因（隐瞒病史、未遵医嘱、术后护理不当等）导致的不良后果，甲方不承担责任。甲方对