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诊所病历书写考核题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（每题2分，共20分）

1.下列哪项不是病历书写的基本原则？（）

A.客观真实

B.及时准确

C.完整系统

D.主观臆断

E.符合规范

2.一患者因“突发胸痛2小时”来诊，其主诉应记录为？（）

A.胸痛2小时

B.心前区疼痛2小时

C.因突发胸痛求诊2小时

D.胸痛伴气短2小时

E.胸痛性质待查，时间2小时

3.简述现病史时，关于“诊疗经过”应包括的内容不包括？（）

A.就诊时间地点

B.曾做过的检查及其结果

C.曾用药物及剂量用法

D.症状好转或恶化情况

E.亲属对病情的看法

4.体格检查记录中，描述体温时错误的是？（）

A.写明测量时间

B.写明测量方式（口、腋、肛）

C.直接记录数值，如37.5℃

D.同时记录最高和最低体温

E.必须与患者主诉体温一致

5.以下关于既往史记录要求，错误的是？（）

A.重要的慢性病史必须记录

B.手术史应记录手术名称、时间、麻醉方式

C.过敏史（药物、食物、接触物）必须详细记录

D.预防接种史一般无需记录

E.家族遗传病史应记录具体疾病名称及亲缘关系

6.门诊病历中，通常不需要书写的部分是？（）

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.病程记录

E.体格检查

7.书写体格检查时，正确的顺序是？（）

A.生命体征→头部→颈部→胸部→腹部→上肢→下肢→脊柱四肢→功能检查

B.生命体征→胸部→腹部→头部→颈部→上肢→下肢→脊柱四肢→功能检查

C.头部→颈部→生命体征→胸部→腹部→上肢→下肢→脊柱四肢→功能检查

D.生命体征→头部→颈部→腹部→胸部→上肢→下肢→脊柱四肢→功能检查

E.生命体征→头部→胸部→腹部→颈部→上肢→下肢→脊柱四肢→功能检查

8.医师在开具处方时，必须签名的主体是？（）

A.护士长

B.药房药剂师

C.开具处方的医师

D.医院院长

E.当班护士

9.病历书写中，对诊断不明确的情况，应如实记录并注明？（）

A.排除某种疾病

B.暂不诊断

C.给予一个不确定的诊断

D.提出可能的诊断及依据

E.只记录主要症状

10.以下关于保护患者隐私的做法，错误的是？（）

A.病历保管和复制需按规章进行

B.在非工作时间查阅病历需征得患者同意

C.向第三方透露患者病情需患者授权

D.病历讨论可在公共场合进行，无需回避

E.医师之间讨论病例应注意保护患者信息

二、判断题（每题1分，共10分）

1.病历书写必须使用中文，特殊情况下可使用外文。（）

2.患者主诉应简明扼要，一般不超过三个症状。（）

3.体格检查应按照规范的顺序进行，并记录测量数据。（）

4.任何医务人员在诊疗活动中均需书写和签署相关病历文书。（）

5.病历记录中的日期和时间均应以北京时间24小时制记录。（）

6.病程记录主要在住院患者中书写，门诊患者无需书写。（）

7.处方中药品名称可以使用代号或商品名。（）

8.病历书写过程中出现错字，可以涂改或覆盖。（）

9.既往史中，患者自述的“没病史”可以简单记录为“无特殊”。（）

10.出院小结需要总结患者整个诊疗过程，包括入院日期、出院日期、诊断、治疗经过、病情转归等。（）

三、填空题（每空1分，共15分）

1.病历书写应遵循______、______、______、______、______、______、______的原则。

2.患者因“右下肢麻木无力1天”来诊，其主诉应记录为：______。

3.现病史中，记录“发病时间”是指______；记录“诊疗经过”是指______。

4.体格检查应包括______、______和______三个部分。

5.记录体温时，如患者同时测量了口温、腋温、肛温，应分别记录，并注明测量时间，例如：T口37.2℃Pm72次/分R18次/分BP1