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肺癌诊断指南

肺癌作为全球发病率和死亡率居前的恶性肿瘤，其早期诊断对改善预后具有关键意义。临床实践中，肺癌诊断需遵循规范化流程，结合高危人群识别、症状评估、影像学检查、病理学确认及分子特征分析等多维度信息，最终完成精准分期。以下从核心环节展开具体阐述。

一、高危人群的精准识别与筛查策略

肺癌早期常无特异性症状，约60%患者确诊时已属晚期，因此针对高危人群的主动筛查是提高早期诊断率的核心手段。目前国内外指南普遍采用“吸烟指数+危险因素”的综合评估模型：

1.高危人群定义：年龄50-74岁，且吸烟指数≥20包年（吸烟指数=每日吸烟包数×吸烟年数，1包=20支）；或曾吸烟但戒烟时间＜15年；或合并以下至少1项危险因素：①有肺癌家族史（一级亲属确诊肺癌）；②长期职业暴露（如石棉、氡、砷、铬等致癌物）；③慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肺纤维化病史；④被动吸烟史（每年≥20天，持续≥10年）。

2.筛查技术选择：低剂量螺旋CT（LDCT）是目前唯一被证实可降低肺癌死亡率的筛查手段。其辐射剂量约为常规CT的1/5-1/3（≤2mSv），对≤5mm结节检出率较胸部X线提高3-5倍。筛查频率建议：高危人群每年1次LDCT；若首次筛查发现实性结节≤6mm且无高危特征（如分叶、毛刺、空泡），可延长至每2年1次；非实性结节（纯磨玻璃或混合磨玻璃）需根据大小和密度动态调整随访间隔（具体见“肺结节管理”部分）。

3.筛查阳性处理：LDCT检出肺结节后需结合结节特征（大小、密度、形态）进行风险分层。实性结节≥8mm、混合磨玻璃结节中实性成分≥5mm或直径≥15mm的纯磨玻璃结节，需在4-8周内复查增强CT或PET-CT，必要时行穿刺活检；直径6-8mm的实性结节或纯磨玻璃结节，建议3个月后复查LDCT；≤5mm的实性结节或纯磨玻璃结节，可6-12个月随访。需特别注意，部分亚实性结节（如混合磨玻璃结节）可能为原位腺癌或微浸润腺癌，其生长缓慢但恶性潜能较高，需长期（≥3年）规律随访。

二、临床症状与体征的系统评估

尽管早期肺癌症状隐匿，但约30%患者仍会出现提示性表现，需结合病史采集与体格检查进行综合分析：

1.症状识别：

-典型症状：持续性咳嗽（＞2周，常规镇咳治疗无效）、痰中带血（间歇性或持续性）、胸痛（定位模糊的钝痛或刺痛，随呼吸/咳嗽加重）、气促（活动后加重，排除心功能不全）。

-不典型症状：无诱因体重下降（3个月内＞5%）、声音嘶哑（喉返神经受侵）、吞咽困难（食管受压）、上腔静脉综合征（头面颈部水肿、颈静脉怒张）；部分患者以副癌综合征就诊，如杵状指（趾）、肥大性骨关节病（四肢关节肿痛）、高钙血症（乏力、多尿）或神经肌肉综合征（肌无力）。

2.体格检查要点：

-浅表淋巴结触诊：重点检查锁骨上窝（尤其是右侧）、颈部及腋窝淋巴结，转移淋巴结多表现为固定、质硬、无压痛。

-肺部体征：局限性哮鸣音（肿瘤阻塞支气管）、肺不张（患侧呼吸音减弱、叩诊浊音）、胸腔积液（患侧呼吸音消失、叩诊实音）。

-其他体征：Horner综合征（患侧上睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗）提示肺上沟瘤侵犯交感神经；肝大、腹腔包块需警惕肝转移；骨压痛提示骨转移。

需注意，约15%肺癌患者以转移灶症状为首发表现（如脑转移引起头痛、癫痫，骨转移引起病理性骨折），此类患者需重点排查原发病灶。

三、影像学检查的分层应用

影像学是肺癌定位、定性及分期的核心工具，需根据临床需求选择适宜检查方法：

1.胸部X线：作为基层初筛手段，可发现≥1cm的肺部肿块或阻塞性肺炎，但对≤1cm结节及纵隔淋巴结显示率低（敏感性仅40%-60%），不建议单独用于肺癌诊断。

2.胸部CT：

-平扫CT：是肺癌诊断的首选影像学方法，可清晰显示结节大小（精确至1mm）、密度（实性/磨玻璃/混合密度）、边缘特征（分叶、毛刺、棘突）及内部结构（空泡征、支气管充气征）。研究显示，分叶征（敏感度78%、特异度85%）、毛刺征（敏感度65%、特异度80%）及空泡征（敏感度50%、特异度90%）是提示恶性结节的重要征象。

-增强CT：通过测量结节强化程度（净强化值=增强后CT值-平扫CT值）辅助鉴别良恶性。恶性结节净强化值多＞20HU（敏感度80%、特异度90%），良性结节（如结核球、错构瘤）多＜15HU；同时可评估肿瘤与周围血管的关系（如侵犯肺动脉、肺静脉），为手术方案制定提供依据。

3.PET-CT：利用18F-FDG对葡萄糖高代谢的特性，可同时评估原发灶、淋巴结及远处转移。其对直径＞1cm的转移淋巴结（敏感度90%、特异度85%）及远处转移（如肝、骨、肾上腺）的检出率显著高于常规CT。