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护理文件书写规范

一、护理文件书写的核心原则：奠定规范基石

护理文件的书写并非简单的文字工作，其背后蕴含着严谨的专业态度和科学的思维方法。以下核心原则是确保护理文件质量的基石，必须贯穿于书写的全过程。

（一）客观真实，实事求是

客观性是护理文件的生命线。记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，以及患者的主诉和医生的医嘱。应避免加入个人主观臆断、猜测或无根据的推断。例如，描述患者疼痛时，应记录患者自述的疼痛部位、性质、程度（如“患者主诉右上腹持续性胀痛，VAS评分6分”），而非“患者看起来很痛”或“患者可能是胃痛”。若对某些情况存在疑问，应及时核实，而非凭印象记录。

（二）准确无误，精准表达

准确性要求记录的时间、地点、人物、事件、数据（如体温、血压、出入量）必须精确无误。遣词造句应规范、严谨，避免使用模糊、歧义或模棱两可的词语。例如，“患者生命体征平稳”应具体化为测量所得的血压、脉搏、呼吸、体温数值；“液体顺利输完”应记录开始及结束时间、液体名称、剂量、滴速及患者反应。同时，要注意医学术语的正确使用，避免口语化、生活化的表达。

（三）及时完整，全程追溯

护理工作具有连续性和动态性，护理文件的记录必须及时。抢救、病情变化、执行医嘱、特殊检查前后等关键时间点的护理措施，应在执行后立即记录，避免遗漏或事后补记导致的记忆偏差。完整性则要求记录内容应涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括评估、诊断、计划、实施、评价等各个环节，确保医疗护理行为的可追溯性。任何医疗护理活动都应有相应记录，不得出现“做而不记”或“记而不做”的情况。

（四）规范有序，符合标准

护理文件的书写应遵循国家、地方及医疗机构制定的统一格式、书写规范和要求。包括字迹清晰（手写时）、页面整洁、标点正确、语句通顺、段落分明。对于电子病历，应熟悉系统操作，规范使用模板，避免随意删减或修改固定模块。记录顺序一般遵循时间顺序，清晰反映病情变化和护理工作的先后逻辑。

（五）合法合规，权责清晰

护理文件具有法律效力，是医疗纠纷、事故处理、保险理赔等事项的重要法律依据。因此，书写时必须增强法律意识，确保记录内容不违反相关法律法规。执行医嘱时，应核对无误后方可执行并签名；对于有疑问的医嘱，须向医生核实无误后再执行。记录者必须签全名，并注明职称及日期时间，明确责任主体。

二、护理文件书写的具体要求与实践要点：细化规范行为

在核心原则的指引下，还需关注书写过程中的具体要求和实践细节，以确保护理文件的规范性和实用性。

（一）记录内容的聚焦与取舍

护理文件应围绕患者的病情、治疗、护理及安全展开。重点记录与患者当前病情密切相关的信息、已执行的重要医嘱、关键的护理措施、患者的反应及病情变化。避免记录与医疗护理无关的个人隐私或冗余信息。例如，对于术后患者，应重点记录伤口敷料情况、引流液性质和量、疼痛控制、活动情况及并发症观察等，而非过多描述与病情无关的日常琐事。

（二）字迹与格式的规范呈现

尽管电子病历已广泛应用，但手写记录在某些情况下仍可能存在。手写时，字迹务必清晰、工整，易于辨认，不得潦草、涂改。如需修改，应在错字上划双线，保持原字迹可辨认，并在修改处签名及注明修改日期时间，严禁随意刮擦、粘贴或使用涂改液。电子病历应注意信息录入的准确性，避免复制粘贴导致的“张冠李戴”或信息过时。页面排版应整洁有序，项目填写完整，无空项（如无内容，可填写“无”或“未查”）。

（三）术语与缩写的正确运用

记录中应使用规范的医学术语和公认的缩写。对于不常用或机构内部特有的缩写，应在首次使用时注明全称。避免使用非标准化、易引起误解的缩写或简称。例如，“q.d.”代表每日一次，“b.i.d.”代表每日两次，这些是规范缩写；而自创的“病好”、“心衰”（虽常用，但在正式记录中建议使用“心力衰竭”全称或确认机构认可的缩写）等则需谨慎。

（四）楣栏信息的准确核对

护理文件的楣栏部分，如患者姓名、床号、住院号等基本信息，是识别患者身份的关键，在每次记录前务必仔细核对，确保准确无误，防止因信息错误导致的医疗差错。

（五）医嘱执行与病情变化的重点记录

执行医嘱时，应记录执行时间、执行者，并密切观察疗效及不良反应。对于临时医嘱，执行后需立即签名并注明时间。当患者病情发生变化时，应详细记录变化的时间、表现、报告医生的时间、医生的指示、所采取的护理措施及患者的反应。例如，“患者于14:20突然出现胸闷、气促，立即报告值班医生张XX（14:22），遵医嘱予吸氧3L/min，半卧位，心电监护。14:30患者胸闷稍缓解，心率98次/分，呼吸22次/分，SpO295%。”

三、常见问题与持续改进：提升书写质量的路径

在实际工作中，护理文件书写仍可能存在一些共性问题，如记录不及时、内容不完整、描述不客观、字迹潦草、涂改不