口腔医美牙齿美白服务合同.docVIP

口腔医美牙齿美白服务合同

口腔医美牙齿美白服务合同

甲方（顾客）：

姓名：[顾客姓名]

性别：[顾客性别]

联系地址：[顾客联系地址]

乙方（口腔医疗机构）：

机构名称：[口腔医疗机构全称]

地址：[机构注册/经营地址]

资质：持有有效的《医疗机构执业许可证》（诊疗科目含口腔科），操作人员具备相应执业资质

第一条服务内容

1.1服务项目：□冷光美白□皓齿美白□激光美白□其他：[具体项目名称]（勾选并明确）

1.2美白范围：□全口16颗前牙□指定牙位（需填写：[牙位编号，如11-21]）

1.3服务次数：□单次□疗程（共[X]次，每次间隔[X]天）

1.4使用产品：[产品品牌全称]（经国家药品监督管理局批准的医疗器械/化妆品，附资质复印件）

第二条服务流程

2.1术前检查：乙方对甲方口腔进行检查，排除禁忌（如牙周炎急性期、牙釉质缺损、过敏史、怀孕/哺乳期等）；

2.2知情确认：甲方签署《牙齿美白知情同意书》（附件1）；

2.3操作实施：按规范流程完成美白操作（含牙面清洁、牙龈保护、美白剂涂抹、光照/催化等，单次操作时长[30-45分钟]）；

2.4术后处理：涂抹脱敏剂，告知术后注意事项并记录。

第三条费用及支付

3.1总费用：人民币[X]元（大写：[X]圆整），包含：美白操作费、产品费、术前检查费、术后脱敏处理费；

3.2支付方式：□现金□微信□支付宝□银行卡（填写：[支付方式]）；

3.3支付时间：□服务前24小时□服务当日支付全款；

3.4发票：乙方开具正规医疗发票（服务完成后[3]个工作日内提供）。

第四条双方权利义务

甲方权利

4.1.1了解服务详情、风险、费用及操作人员资质；

4.1.2对服务质量提出异议并要求乙方解释；

4.1.3隐私受保护（病历、影像资料不得泄露）。

甲方义务

4.2.1如实告知健康状况（过敏史、牙周病史、怀孕/哺乳、药物服用史等）；

4.2.2签署《牙齿美白知情同意书》及相关记录；

4.2.3遵守术前（如避免深色食物24小时前）、术后注意事项（附件2）；

4.2.4按时支付服务费用。

乙方权利

4.3.1若甲方存在服务禁忌（隐瞒健康状况除外），有权拒绝提供服务；

4.3.2要求甲方配合术前检查及操作流程。

乙方义务

4.4.1操作人员具备口腔科执业医师/护士资质（附资质复印件）；

4.4.2使用合格产品（提供产品检验报告）；

4.4.3术前充分告知美白效果个体差异及风险（如牙齿敏感、牙龈短暂红肿等）；

4.4.4操作中出现异常（如牙龈灼伤）及时处理并告知甲方；

4.4.5为甲方建立病历档案（保存期限不少于[3]年）。

第五条风险告知及责任

5.1美白效果：受牙色基础、生活习惯（吸烟、喝茶）影响，无法保证达到特定色阶（如提升2-4个色阶为合理范围）；

5.2短期不适：术后1-2周可能出现牙齿敏感（冷热酸甜不适），一般可自行缓解；

5.3风险责任：

-甲方隐瞒禁忌导致不良后果，自行承担责任；

-乙方操作不当（如牙龈灼伤、产品不合格）导致损伤，需承担医疗费、误工费等损失；

-术后护理不当（如频繁摄入深色食物）导致色反弹，乙方不承担责任。

第六条违约责任

6.1甲方违约：

-服务前24小时内取消，扣除总费用20%；服务当日取消，扣除总费用50%；

-未按时支付费用，乙方有权暂停服务，逾期[3]日未付，合同自动终止且不退已付款项。

6.2乙方违约：

-未按约定提供服务（如更换项目、使用不合格产品），全额退费并支付总费用10%违约金；

-操作不当导致甲方损伤，除赔偿损失外，需承担相应法律责任。

第七条争议解决

7.1双方协商解决；

7.2协商不成，向乙方所在地人民法院提起诉讼，或向当地卫生健康主管部门投诉。

第八条其他

8.1本合同自双方签字（甲方）、盖章（乙方）之日起生效；

8.2附件（《知情同意书》《术前检查记录》《术后注意事项》）为本合同组成部分，与本合同具有同等效力；

8.3本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方签字：__________日期：____年__月__日

乙方盖章：__________日期：____年__月__日

附件清单：

1.《牙齿美白知情同意书》

2.《术前口腔检查记录》

3.《术后注意事项告知书》

4.乙方《医疗机构执业许可证》复印件

5.操作人员资质复印件

6.美白产品资质证明复印件