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病历书写规范

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其书写质量直接关系到医疗质量、患者安全及医患双方的合法权益。随着医疗技术的进步与医疗管理的精细化，病历书写规范也在不断更新与完善。本文旨在解读最新版病历书写规范的核心要义，为临床医师提供一份兼具专业性与实用性的实践参考，助力提升病历书写水平。

一、病历书写的基本原则：规范的基石

最新版规范依然强调并细化了病历书写的基本原则，这些原则是确保病历质量的前提。

客观性与真实性：这是病历的生命线。医师必须基于患者的真实病情、检查结果及医疗行为进行记录，杜绝主观臆断、虚构或篡改。任何数据、体征、症状都应有据可查，引用辅助检查结果需注明来源及日期。

准确性与完整性：记录内容必须精准无误，包括患者基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、病情变化等。不仅要记录阳性发现，有鉴别意义的阴性表现也应详尽。完整性还体现在医疗过程的连贯性记录，确保诊疗思路的可追溯性。

及时性与规范性：医疗行为发生后，应在规定时限内完成相应病历文书的书写。例如，首次病程记录、入院记录、手术记录等均有明确的完成时限要求。同时，需使用规范的医学术语、通用的外文缩写及计量单位，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。

逻辑性与专业性：病历记录应体现清晰的诊疗思路。从主诉、现病史、既往史到体格检查、辅助检查，再到诊断与鉴别诊断、治疗计划，各部分内容之间应有内在逻辑联系。专业术语的运用应恰当，避免口语化或含糊不清的表述。

二、病历书写的基本要求：细节决定质量

最新版规范对病历书写的具体格式、内容及签署要求等方面做出了更细致的规定。

基本信息的准确性：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、过敏史（尤其药物过敏史）等，必须逐项核对清楚，准确记录。对于身份不明的患者，亦应如实记录并注明情况。

主诉的精炼性：主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应高度概括，简明扼要，一般不超过20个字，能引导出第一诊断。避免使用诊断性术语，以症状或体征描述为主。

现病史的详尽性与逻辑性：作为病历的核心部分，现病史需详细记录疾病的发生、发展、演变过程。应包括起病情况（时间、地点、诱因）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、病情发展与演变（按时间顺序，注意症状的动态变化）、伴随症状（与主要症状的关系、出现时间、特点）、诊治经过（外院及本院前期检查、诊断、治疗措施、用药情况及疗效反应，需注明药名、剂量、用法及时间）、一般情况（发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。记录时应围绕主诉展开，层次分明，逻辑清晰。

既往史、个人史、婚育史、家族史的系统性：

*既往史：详细询问并记录既往健康状况，曾患疾病（包括传染病史）、手术史、外伤史、输血史、预防接种史，以及重要药物的长期使用史。尤其注意与本次疾病相关的既往病史。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好及量）、职业及工作环境、有无冶游史等。

*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄）、生育史（孕产胎次、分娩情况、有无流产、早产、死胎等）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史。

三、各类病历的书写规范要点

（一）门（急）诊病历

门（急）诊病历应简明扼要，重点突出。

*初诊病历：内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（简要）、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果（已有结果）、初步诊断、处理意见（处方、检查项目、治疗措施、健康教育、复诊要求等）及医师签名。

*复诊病历：内容包括就诊时间、科别、主诉（本次就诊的主要情况）、上次诊疗后的病情变化及治疗反应、体格检查（重点复查项目及新发现的体征）、必要的辅助检查结果、诊断（修正诊断或维持原诊断）、处理意见及医师签名。

*急诊病历：应更加注重时效性和抢救记录的完整性。对于危重患者，需记录抢救时间（精确到分钟）、抢救措施、病情变化等，并注明“抢救”。

（二）住院病历

住院病历是对患者住院期间诊疗过程的全面、系统记录，要求更为严格和详尽。

入院记录：应于患者入院后24小时内完成（危重患者应及时完成）。内容除上述基本信息外，需系统记录现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，并进行全面系统的体格检查（一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等）及辅助检查（入院前所作的与本次疾病相关的检查结果）。根据上述资料作出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

病程记录：是对患者住院期间病情演变、诊疗措施、疗效观察及医师分析讨论的连续记录。

*首次病程记录：必须在患者入院