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肺癌外科治疗指南

肺癌作为全球发病率和死亡率居首的恶性肿瘤，外科治疗在其综合管理中始终占据核心地位。随着精准医学理念的深化、手术技术的革新及多学科协作模式的完善，肺癌外科治疗已从传统的解剖性切除逐步向个体化、功能保留与根治性平衡的方向发展。本文围绕肺癌外科治疗的关键环节展开，系统阐述其核心原则与实践要点。

一、手术适应症的精准把握

手术是早期肺癌（I、II期）的首选根治手段，其核心目标是实现肿瘤的完全切除（R0切除）并保留足够的肺功能。对于IA期（T1a-T1cN0M0）周围型非小细胞肺癌（NSCLC），手术可使5年生存率达70%-90%；IA1期（≤1cm）纯磨玻璃结节（pGGN）的5年生存率甚至接近100%。需注意，肿瘤的生物学行为比解剖学分期更具指导意义，例如实性成分占比（CTR）≥0.5的混合磨玻璃结节（mGGN）侵袭性显著增加，应优先考虑手术；而CTR0.2的pGGN可密切随访，避免过度治疗。

II期（T1-2N1M0或T3N0M0）NSCLC仍以手术为主，但需结合淋巴结状态评估。若术前通过超声支气管镜（EBUS）或纵隔镜确认N1淋巴结转移，应在术后辅以化疗；T3期（如侵犯胸壁、心包但未累及大血管）需扩大切除范围（如胸壁部分切除），术后根据病理调整治疗方案。

部分III期患者（如可切除的IIIA-N2）经新辅助治疗（化疗、免疫联合化疗或靶向治疗）降期后，手术可显著提高R0切除率。2023年NCCN指南推荐，对于EGFR突变或ALK融合阳性的IIIA-N2患者，优先选择新辅助靶向治疗；驱动基因阴性者可采用新辅助免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+含铂双药），2年无事件生存率较单纯化疗提升11%。但需严格筛选，PET-CT显示纵隔淋巴结SUVmax3.0或新辅助治疗后淋巴结短径≤1cm者更易获益。

小细胞肺癌（SCLC）手术仅适用于极早期（T1-2N0M0），占比不足5%。术前需通过全身PET-CT排除远处转移，术后必须联合化疗及预防性脑照射（PCI）。

二、术前评估的系统性与个体化

术前评估需同时关注肿瘤学特征与患者全身状态，核心是平衡手术根治性与安全性。

（一）肿瘤学评估

1.分期诊断：胸部增强CT是基础，可清晰显示肿瘤大小、位置及与周围结构（如肺动脉、支气管）的关系；PET-CT用于排查远处转移（脑、骨、肾上腺等），对淋巴结定性的灵敏度（85%）和特异度（90%）优于CT；对于肺门/纵隔淋巴结（N1/N2），EBUS或纵隔镜活检是金标准，避免因CT误判（假阳性率约20%）导致的手术禁忌证误判。

2.病理类型：经皮肺穿刺或支气管镜活检明确组织学类型（鳞癌、腺癌、大细胞癌等）及分子分型（EGFR、ALK、ROS1等），为新辅助/辅助治疗提供依据。对于磨玻璃结节，若CT提示恶性可能（分叶、毛刺、空泡征），可直接手术，避免穿刺导致的气胸或种植转移风险。

（二）全身状态评估

1.肺功能：是决定手术方式的关键。第一秒用力呼气容积（FEV1）≥80%预计值者可耐受全肺切除；FEV150%-80%预计值可行肺叶切除；FEV130%-50%预计值仅适合亚肺叶切除（段或楔形切除）；FEV130%预计值或一氧化碳弥散量（DLCO）40%预计值为手术禁忌。对于临界肺功能患者，可行分侧肺功能评估（如SPECT）或运动心肺试验（CPET），若最大氧耗量（VO2max）15ml/kg/min仍可耐受手术。

2.心脏功能：心电图、超声心动图筛查心律失常、心肌缺血；coronaryCTA或冠脉造影评估冠状动脉狭窄程度（≥70%需先介入治疗）；左室射血分数（LVEF）35%为手术禁忌。

3.合并症管理：糖尿病患者术前需控制HbA1c7.5%；高血压患者血压控制在140/90mmHg以下；长期吸烟者需戒烟≥4周以减少术后肺炎风险；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者术前规律使用支气管扩张剂（如噻托溴铵）改善肺功能。

三、手术方式的优化选择与技术要点

（一）术式选择的核心原则

1.解剖性切除优先：肺叶切除仍是早期NSCLC的标准术式，可最大程度保证淋巴结清扫范围（至少12枚淋巴结），降低局部复发率。2022年JCOG0802试验证实，对于≤2cm且CTR≥0.5的NSCLC，肺叶切除的5年无复发生存率（87.9%）显著优于段切除（82.4%）。

2.亚肺叶切除的适用场景：仅推荐用于因肺功能或合并症无法耐受肺叶切除的患者（如FEV150%预计值），或≤2cm且CTR0.5的mGGN/pGGN。需满足：肿瘤位于肺周边（距离胸膜≤2cm）、无实性成分或实性成分≤5mm、无淋巴脉管侵犯。楔形切除因切缘不足（需≥2cm或肿瘤直径的2倍）易导致局部复发，仅用于无法行段切除的极小病