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icu病房护理常规

ICU病房护理常规

一、总则

ICU（重症监护病房）是集中收治危重患者的专业科室，护理工作以“生命支持、器官功能维护、并发症预防”为核心，遵循“个体化、精细化、多学科协作”原则。护理目标包括维持患者生命体征稳定、预防继发性损伤、促进器官功能恢复、提高救治成功率，同时兼顾患者及家属的心理需求。本常规适用于ICU所有危重患者，涵盖基础护理、专科护理、并发症预防、感染控制等全流程管理，需结合患者具体病情动态调整护理方案。

二、基础护理常规

（一）生命体征监测

1.监测频率与指标：持续心电监护，监测心率、心律、血压（有创/无创）、呼吸频率、SpO?、体温；每4小时测量并记录中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP，如有漂浮导管）；每1-2小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射；危重患者（如休克、MODS）需持续动脉血压监测，每15分钟记录1次，稳定后改为每30-60分钟1次。

2.异常处理：心率＜50次/分或＞150次/分，血压波动超过基础值20%，SpO?＜90%，体温＞39℃或＜35℃时，立即报告医生并配合处理（如调整药物、氧疗、降温措施等）；颅内压增高患者监测颅内压（ICP），ICP＞20mmHg时遵医嘱给予脱水、过度通气等措施。

（二）体位管理

1.体位选择：

-呼吸衰竭患者（如ARDS）：采用俯卧位通气（每日累计≥16小时），或30°-45°半卧位，误吸风险者抬高床头30°-45°；

-颅脑损伤患者：无休克时抬高床头15°-30°，利于颅内静脉回流；

-休克患者：平卧位或中凹位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），回心血量；

-心力衰竭患者：半卧位或端坐位，减少回心血量。

2.体位调整：每1-2小时协助患者翻身、叩背，避免局部皮肤长期受压；使用翻身枕、减压垫等辅助工具，确保体位安全、舒适。

（三）皮肤护理

1.风险评估：入院24小时内完成Braden压疮评分，≤12分者每班评估并记录；高风险患者（如Braden评分≤9分、长期卧床、低蛋白血症）采取预防措施。

2.护理措施：

-保持皮肤清洁干燥，出汗多时及时更换床单，避免潮湿、摩擦；

-骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛）贴减压敷料，使用气垫床、悬浮床等减压设备；

-避免皮肤长期受压，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽；

-观察皮肤颜色、温度，发现压疮（Ⅰ°：红斑不褪色；Ⅱ°：表皮破损；Ⅲ°：全层皮肤缺损；Ⅳ°：肌肉/骨骼暴露）立即处理并上报。

（四）呼吸道管理

1.气道湿化：机械通气患者使用加热湿化器（温度34℃-37℃），湿化液每日更换；人工气道患者每4小时行气道湿化（生理盐水+沐舒坦），每次2-5ml，避免过度湿化导致痰液稀释。

2.吸痰护理：

-指征：听诊有痰鸣音、呼吸机高压报警、SpO?下降、患者咳嗽有痰；

-方法：无菌操作，先吸气管内痰液，再吸口鼻分泌物；吸痰前给予100%纯氧吸入2分钟，每次吸痰时间＜15秒，避免缺氧；

-观察：记录痰液颜色、性质、量（正常为白色或灰色稀痰，黄色提示感染，铁锈色提示肺炎，粉红色泡沫痰提示肺水肿）。

3.人工气道管理：气管插管/气管切开患者每日检查导管位置（插管尖端隆突上3-5cm），固定带松紧适宜（能插入1-2指），每班记录刻度；气囊压力维持在25-30cmH?O，每4小时监测1次，避免过高压迫气管黏膜。

（五）管道护理

1.分类与标识：所有管道（中心静脉导管、动脉导管、尿管、胃管、引流管等）清晰标识（名称、置入时间、置入深度），高危管道（如气管插管、动脉导管）标注“高危”。

2.固定与维护：

-中心静脉导管：每日更换敷料（透明敷料3-5天更换1次，渗血/污染时立即更换），肝素帽/无针接头每周更换1次，输液前后严格消毒；

-尿管：每日用碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱位置，每周更换1次，长期留置者定期夹闭尿管训练膀胱功能；

-引流管（如胸腔闭式引流、腹腔引流）：保持引流通畅，避免扭曲、受压，观察引流液颜色、性质、量，准确记录24小时出入量。

3.拔管护理：拔管前评估（如呼吸功能、尿量、引流液情况），拔管后按压穿刺点15-30分钟（动脉穿刺点加压包扎24小时），观察有无出血、皮下气肿、感染等并发症。

（六）疼痛与镇静管理

1.评估工具：

-疼痛：采用CPOT（危重患者疼痛观察工具）或NRS（数字评分法），每4小时评估1次