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个体心理咨询记录模板+完整填写指南

一、个体心理咨询记录表（标准版）

基本信息

来访者姓名：__________性别：____年龄：____联系方式：__________

职业/年级：__________咨询日期：*年__月__日咨询次数：第__次

咨询方式：□面对面□电话□视频咨询时长：分钟

咨询师：*__督导：__________

主诉问题（来访者自述）

现病史与背景信息

家庭情况：____________________________________________________

学习/工作情况：________________________________________________

人际关系：____________________________________________________

情绪状态：□稳定□焦虑□抑郁□愤怒□恐惧□麻木□其他____

睡眠：□正常□失眠□早醒□嗜睡□多梦□易惊醒

饮食：□正常□厌食□暴食□无规律

躯体症状：□头痛□胸闷□乏力□心慌□无明显症状

既往咨询史：□无□有（说明：____________________________）

既往病史：□无□有（精神/躯体：__________________________）

本次咨询过程摘要

咨询师分析与评估

本次咨询目标与技术

目标：________________________________________________________

技术：□倾听□共情□澄清□面质□认知调整□行为训练□放松训练□其他____

本次咨询效果

□明显改善□部分改善□无变化□略有加重

来访者状态：□放松□平静□仍焦虑□情绪低落□其他____

后续计划

下次咨询时间：年__月__日下次咨询重点：________________

家庭作业：____________________________________________________

是否需要转介：□否□是（转介至：______________________________）

是否存在危机：□无□有（危机等级：□一般□重点□高危）

保密说明

本记录严格保密，仅用于咨询工作，例外情况遵循保密制度。

来访者知情同意：__________咨询师签名：__________

二、心理咨询记录填写指南（完整版）

1.填写原则

客观真实：如实记录来访者表述，不主观臆断、不添加个人评价。

简洁专业：语言规范、重点突出，避免口语化、情绪化描述。

保密安全：记录专人保管，不使用真实信息公开存档。

连续完整：每次咨询均记录，保持案例连贯性，便于跟踪评估。

2.各部分填写要求

（1）基本信息

准确填写身份信息，未成年人必须记录监护人联系方式，危机案例必须标注紧急联系人。

（2）主诉问题

以来访者第一人称记录核心困扰，如：“近一个月失眠，焦虑，学习无法集中，总担心考试失败，与父母经常吵架”，不修改、不总结、不评判。

（3）现病史与背景信息

全面记录问题持续时间、诱发事件、发展过程、家庭环境、成长经历、社会支持系统，重点记录：

情绪、睡眠、饮食、躯体化症状；

自杀、自伤、暴力倾向；

重大创伤、家庭变故、校园/职场欺凌；

既往心理咨询、精神科就诊、药物使用情况。

（4）咨询过程摘要

记录关键对话、重要事件、来访者情绪变化、行为表现，如：“来访者谈到童年经历时哭泣，表达对母亲既依赖又怨恨，经共情后情绪逐渐平稳”。

（5）咨询师分析与评估

从心理学角度进行专业分析，明确问题类型：

一般心理问题：适应问题、人际矛盾、短期情绪困扰；

严重心理问题：持续时间长、影响社会功能、情绪反应强烈；

神经症性问题/精神病性问题：需转介医院诊断。

（6）咨询目标与技术

目标具体可操作，如：“缓解焦虑情绪，改善睡眠，学习沟通技巧”；技术符合伦理规范，不使用迷信、极端、非专业方法。

（7）咨询效果

客观评估变化，不夸大、不贬低，记录来访者主观感受与行为改变。

（8）后续计划

明确下次咨询时间、内容、家庭作业，高危案例必须标注监护、就医、报警等措施。

3.危机案例记录要求

对自杀、自伤、暴力风险案例，必须详细记录：

风险言语、计划、工具、时间、地点；

已采取的干预措施；

监护人、学校、公安、医院沟通情况；

监护方案与跟踪计划。

4.存档与保管

纸质记录专柜上锁，电子记录加密存储；

保存期限：一般案例5年，危机案例长期保存；

查阅需审批登记，严禁外泄。

5.伦理注意事项

不记录歧视性、侮辱性语言；

不随意诊断“抑郁症”“精神病”等医学名词；

不泄露来访者隐私信息。

三、完整填写示例（