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医院病历书写规范与质量检查

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理能力的直接体现。其书写规范与否、质量高低，直接关系到医疗安全、医患沟通、医疗纠纷的防范以及医学科学的传承与发展。因此，对病历书写进行规范，并辅以严格的质量检查，是医院管理中不可或缺的核心环节。

一、病历书写规范：基石与准则

病历书写规范是医疗行业的基本准则，它为医务人员提供了清晰的操作指引，确保病历的标准化、规范化。

（一）真实性：病历的生命线

真实性是病历的灵魂。每一份病历都必须是对患者病情和诊疗行为的客观、如实记录。这要求医务人员在书写过程中，务必实事求是，不夸大、不缩小、不虚构。无论是病史采集、体格检查，还是辅助检查结果、诊断与治疗方案的确定及执行情况，都必须基于客观事实。任何主观臆断或为迎合某种目的而进行的“修饰”，都是对医疗原则的背离，也为潜在的医疗风险埋下隐患。

（二）完整性：信息的全面呈现

一份高质量的病历，应当包含患者诊疗过程中所有重要的信息。从患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到详细的体格检查、辅助检查结果的判读、初步诊断与诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病程记录（包括病情变化、重要检查结果回报、诊疗方案调整、医患沟通情况等）、各种知情同意书、出院小结或死亡记录等，缺一不可。完整性不仅体现在项目齐全，更在于内容的详实，能够让阅读者对患者的整体情况有全面的把握。

（三）准确性：医疗决策的可靠依据

病历中的每一个数据、每一个描述、每一个诊断术语，都必须准确无误。这包括对症状、体征的精准描述，实验室检查结果的正确抄录与单位标注，药物名称、剂量、用法的准确书写，手术名称、术式的规范记录等。不准确的信息可能导致错误的诊断和不当的治疗，直接威胁患者安全。例如，药物剂量的笔误，就可能造成严重的医疗差错。

（四）规范性：行业沟通的通用语言

病历书写需遵循统一的格式和规范。这包括医学术语的正确使用，避免口语化、模糊不清或易产生歧义的表述；字迹清晰可辨（手写病历时代的基本要求，电子病历则要求录入规范）；标点符号使用正确；签名完整、清晰，注明日期和时间。规范性使得病历成为一种通用的“医学语言”，便于不同医务人员之间的交流与协作，也便于医疗质量的监控和医学资料的统计分析。

（五）及时性：诊疗过程的动态记录

诊疗行为结束后，应及时完成病历书写。尤其是急危重症患者的病历，更应在第一时间完成，以保证记录的准确性和连续性。病程记录应根据病情变化和诊疗操作的需要及时书写，避免事后补记可能造成的遗漏或记忆偏差。及时性不仅是对医疗行为的即时反映，也是保障患者得到连续有效治疗的重要前提。

（六）客观性：记录与判断的界限

病历书写应尽可能客观描述所见所闻，避免将主观臆断与客观事实混淆。虽然诊断和鉴别诊断本身带有一定的主观性，但其依据必须是客观的临床资料。在记录医患沟通时，也应客观反映沟通过程和患者及家属的意见，而非单方面的主观表述。

二、病历质量检查：保障与提升

病历质量检查是确保病历书写规范落到实处、持续提升病历质量的关键手段。它不仅仅是事后的审查，更是一个全过程、常态化的质量控制体系。

（一）检查目的与意义

病历质量检查的核心目的在于：通过系统性的检查与评估，发现病历书写中存在的问题与不足，督促医务人员持续改进，从而提高整体病历质量。其深层意义在于：保障医疗安全，减少医疗差错；提升医疗服务水平，改善患者就医体验；为医疗纠纷处理提供客观、规范的法律依据；促进临床教学与科研工作的开展；提升医院的整体管理水平和核心竞争力。

（二）检查内容与标准

病历质量检查的内容应全面覆盖病历书写的各个方面，通常依据国家及地方卫生行政部门颁布的《病历书写基本规范》及医院内部制定的补充规定作为检查标准。主要包括：

1.规范性检查：格式是否符合要求，项目是否齐全，签名是否规范，术语使用是否准确，字迹（或录入）是否清晰等。

2.真实性与客观性检查：有无虚构、篡改、隐瞒病情或诊疗行为的情况，记录是否客观中立。

3.完整性检查：各项记录是否完整，有无重要信息缺失，如关键的阳性体征、重要的辅助检查结果、必要的知情同意等。

4.准确性检查：数据、时间、药物名称剂量、诊断等是否准确无误。

5.及时性检查：各项记录是否在规定时限内完成，如首次病程记录、抢救记录、手术记录等。

6.逻辑性与科学性检查：诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理，诊疗计划是否具有针对性和可行性，病情分析是否符合逻辑。

7.内涵质量检查：这是更深层次的检查，关注病历所反映的医疗思路是否清晰，诊疗措施是否规范、及时、有效，医患沟通是否充分，是否体现了以患者为中心的服务理念。

（三）检查方法与流程

病历质量检查应形成一套科学、高效的工作流