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医院入院记录标准模板及填写指导

入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关患者健康状况的系统记录，是医疗文书的重要组成部分，其质量直接反映医院的医疗水平和管理水平，同时也是临床教学、科研及法律事务的重要依据。一份规范、完整、准确的入院记录，对于保障医疗安全、提高诊疗效果具有至关重要的意义。本文旨在提供一份医院入院记录的标准模板框架，并对各主要部分的填写要点进行详细阐述，以期为临床医师提供实用的参考。

入院记录标准模板框架

入院记录

患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚姻：

*出生地：

*现住址：

*职业：

*入院日期：年月日时

*记录日期：年月日时

*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度）

*联系方式：

主诉：

（患者就诊的主要症状或体征及其持续时间）

现病史：

（围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况）

既往史：

（一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等）

个人史：

（出生地及长期居住地、生活习惯、职业及工作条件、有无冶游史等）

婚育史：

（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者需记录月经史、生育史）

家族史：

（父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等）

体格检查

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、面容与表情、皮肤黏膜、淋巴结等。

*头颈部：头颅、眼、耳、鼻、口咽、颈部等。

*胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管等。

*腹部：腹部外形、腹壁、胃肠型及蠕动波、腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张、包块）、肝脾肋下触及情况、移动性浊音、肠鸣音等。

*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要进行检查）

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲、活动度、有无畸形、压痛；四肢有无畸形、水肿、静脉曲张、关节等。

*神经系统：意识状态、颅神经、运动系统、感觉系统、反射、病理征等。

辅助检查：

（入院前重要的实验室检查、影像学检查、心电图等结果，注明检查日期及机构）

初步诊断：

（根据病史、体格检查及辅助检查结果作出的初步判断）

诊断依据：

（支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果）

鉴别诊断：

（与初步诊断相鉴别的疾病及其鉴别要点）

诊疗计划：

（根据初步诊断制定的具体检查、治疗及护理方案）

医师签名：

进修医师/实习医师：（若有）

上级医师审阅签名：（若有）

填写指导与说明

一、患者基本信息

此部分为患者身份识别的核心，务必准确无误。“病史陈述者”需注明，如果是家属或其他人员，应说明其与患者的关系，并评估病史的可靠程度，例如“患者本人，可靠”或“患者女儿，基本可靠”。

二、主诉

主诉是促使患者本次入院就诊的最主要、最明显的症状或体征，以及持续的时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。例如：“咳嗽咳痰伴发热X天”，“腹痛X小时，加重X小时”。避免使用诊断性术语，如“糖尿病X年”应改为“发现血糖升高X年”。

三、现病史

这是入院记录的核心部分，需要详尽、系统地记录。应包括以下要素：

1.起病情况与患病时间：疾病何时、何地、如何发生，起病的急缓。

2.主要症状特点：症状的部位、性质、程度、持续时间、诱发或缓解因素。

3.病情的发展与演变：症状是进行性加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。

4.伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。

5.诊治经过：入院前在其他医疗机构的诊断、检查结果（如重要的检验值、影像学报告摘要）、所用药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应等，应注明医院名称及检查日期。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

记录时应按时间顺序，条理清晰，重点突出，避免流水账式记录。

四、既往史

1.一般健康状况：平素健康状况。

2.疾病史：按时间顺序记录过去曾患疾病，包括传染病史，应注明患病时间、诊断、治疗及转归。

3.外伤史、手术史：记录受伤原因、部位、时间，手术名称、时间、原因及恢复情况。

4.输血史：记录输血原因、血型、输血量及有无不良反应。

5.过敏史：详细记录过敏原（药物、食物或其他）及过敏反应表现。

6.预防接种史：按国家规定的预防接种程序简要记录。

五、个人史、婚育史、家族史

*个人史：详细记录出生地、长期居住地，有无疫区、疫水接触史。生活习惯如吸烟（年数、支/日）、饮酒（年数、量/日、种类）、有无特殊饮食偏好。职业及工作条