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医院感染控制标准流程及培训教材

前言

医院感染（HAIs）是医疗服务中面临的重要挑战之一，不仅影响患者的治疗效果和安全，延长住院时间，增加医疗成本，严重时甚至威胁患者生命。为切实保障医疗质量与患者安全，规范医务人员执业行为，降低医院感染发生风险，特制定本标准流程及培训教材。本教材旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用、可操作的医院感染控制指导，适用于医院全体工作人员，包括临床医护人员、医技人员、行政后勤人员及进修实习人员。

第一章总则

1.1目的与意义

本标准流程及培训教材旨在规范医院感染管理工作，提高全体医务人员对医院感染控制重要性的认识，掌握医院感染控制的基本知识、技能和方法，有效预防和控制医院感染的发生，保障医患双方的健康与安全。

1.2适用范围

本教材适用于医院内所有部门和科室，涵盖所有与患者诊疗、护理、康复以及医院运营相关的活动和人员。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防医院感染置于首位，采取综合措施，降低感染风险。

2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

3.手卫生为核心：强化手卫生意识，落实手卫生规范，是预防医院感染最经济、最有效的措施。

4.风险评估：根据患者情况、诊疗操作风险，评估感染风险，采取针对性的预防控制措施。

5.全员参与：医院感染控制是全院各部门、全体人员的共同责任，需层层落实。

6.持续改进：通过监测、反馈、分析和改进，不断提升医院感染控制水平。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院应成立由院长或分管副院长为主任，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人组成的医院感染管理委员会。其主要职责包括：

*制定和审定医院感染管理规章制度和工作计划。

*统筹协调全院医院感染控制工作。

*组织开展医院感染相关知识培训。

*定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常工作：

*具体组织实施医院感染管理计划和规章制度。

*开展医院感染监测、分析、反馈与报告。

*对全院医院感染控制工作进行技术指导和监督检查。

*参与医院感染暴发的调查与控制。

*组织全院性的医院感染知识培训和继续教育。

*负责消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关管理工作。

2.3临床科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室感控员组成：

*负责本科室医院感染管理各项制度的落实。

*组织本科室人员学习医院感染相关知识。

*监测本科室医院感染病例，及时发现、上报和处理。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作的执行情况。

*对本科室发生的医院感染暴发事件进行初步调查和上报。

2.4医务人员的职责

全体医务人员是医院感染控制的直接执行者，应履行以下职责：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程。

*掌握并正确执行手卫生、消毒灭菌、个人防护等基本技能。

*积极参加医院感染知识培训，不断更新知识。

*主动监测本科室及自身工作中的感染风险，采取有效预防措施。

*及时发现和报告医院感染病例及暴发趋势。

*参与医院感染管理的持续改进活动。

第三章医院感染控制基本标准流程

3.1手卫生

*指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液、体液、分泌物后、接触患者周围环境后。

*方法：

*洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“六步洗手法”彻底揉搓双手至少15秒，然后冲洗干净并擦干。

*手消毒：当手部无明显污染物时，可使用含醇类手消毒剂进行揉搓消毒至干燥。

*要求：

*手部不佩戴假指甲，不涂抹指甲油。

*配备合格的手卫生设施（水龙头、洗手液、干手用品、手消毒剂）。

*定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈。

3.2个人防护用品（PPE）的正确使用

*种类：口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面罩、手套等。

*选择原则：根据暴露风险评估结果选择合适的防护用品。

*使用方法：

*口罩：正确佩戴，确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹。

*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜或破损皮肤时佩戴，操作前后更换，不同患者之间必须更换。

*防护服/隔离衣：根据操作风险选择，穿脱时避免污染。

*护目镜/防护面罩：在可能发生血液、体液飞溅或气溶胶暴露时使用。

*注意事项：掌握各类防护用品的正确穿