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牙科牙齿美白合同2025年服务

甲方（服务提供方）：[诊所全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[甲方证件号码]

地址：[甲方详细地址]

联系电话：[甲方联系电话]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

身份证号/护照号：[证件号码]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[乙方证件号码]

住址：[乙方详细住址]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于甲方拥有合法资质的医疗机构，具备提供牙科牙齿美白服务的条件；乙方有意接受甲方提供的牙科牙齿美白服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1甲方同意为乙方提供牙科牙齿美白服务，具体服务项目为：[请在此处明确具体的美白服务名称，例如：冷光美白治疗或家用牙齿美白套装（含XX品牌凝胶及激活灯）]。

1.2服务地点：甲方位于[甲方详细地址]的牙科诊所内。

1.3服务流程：乙方服务包括（但不限于）：

(a)由甲方医生进行术前口腔检查、拍照记录、牙周状况评估及牙齿颜色测定；

(b)向乙方详细解释美白服务的流程、预期效果、潜在风险及注意事项；

(c)乙方签署《知情同意书》确认了解并接受相关风险；

(d)按照美白技术要求进行操作，包括清洁牙齿、涂抹美白剂、使用特定设备照射等；

(e)美白操作过程中及操作后，甲方医生对乙方进行必要的观察和护理；

(f)提供术后护理指导，包括如何维持牙齿美白效果、避免色素沉着等建议。

1.4如采用家用美白套装，则甲方负责发放完整套装，并指导乙方正确使用方法及注意事项。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下约定的牙科牙齿美白服务的总费用为人民币[金额]元（大写：[大写金额]）。

2.2费用明细：

(a)术前检查费：人民币[金额]元；

(b)美白治疗费/材料费：人民币[金额]元；

(c)术后护理费（如适用）：人民币[金额]元；

(d)其他费用（如适用）：人民币[金额]元。

2.3乙方应于[约定时间，例如：服务开始前/服务当天]向甲方支付全部服务费用。

2.4支付方式：乙方选择以下第[数字]种方式支付费用：

(a)现金支付；

(b)银行转账，账户名称：[甲方账户名称]，开户行：[开户行名称]，账号：[甲方账号]；

(c)第三方支付平台，甲方指定收款码/账号：[平台名称及账号/二维码信息]。

2.5如费用包含政府收取的税费，则税费金额为人民币[金额]元，已包含在总费用内。如需开具发票，乙方应另行提供完整信息，甲方将在收到信息后[时间，例如：3个工作日]内开具。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(a)享有按照合同约定收取服务费用的权利；

(b)有权要求乙方在接受服务前如实告知口腔健康状况、过敏史、是否怀孕哺乳等情况；

(c)应由具备相应资质的执业医师为乙方提供服务；

(d)应确保提供的服务符合国家医疗标准和规范，使用合法有效的医疗器械和药品；

(e)应对乙方进行充分的风险告知和效果解释，并取得乙方的书面知情同意；

(f)应为乙方提供安全、卫生的服务环境；

(g)应对乙方的个人健康信息严格保密。

3.2乙方的权利与义务：

(a)享有获得合同约定服务的权利；

(b)有权了解服务的具体流程、风险、效果及费用；

(c)有权要求甲方提供规范的医疗服务；

(d)应如实向甲方提供个人健康信息、病史及过敏史等，不得隐瞒；

(e)应按时到达约定地点接受服务，并配合甲方的检查和操作；

(f)应按照约定支付服务费用；

(g)应遵守甲方的服务场所秩序和医疗指示，特别是术后护理要求；

(h)应对自身提供的个人健康信息保密。

第四条知情同意与风险告知

4.1甲方已向乙方充分告知本次牙科牙齿美白服务可能存在的风险和不适反应，包括但不限于：

(a)治疗过程中或治疗结束后短期内牙齿敏感、酸痛；

(b)牙龈、舌头黏膜可能出现暂时性发炎、脱皮或不适；

(c)美白效果可能因个体牙齿状况、基因、生活习惯等因素而存在差异，未必能达到乙方预期或与他人效果一致；

(d)极少数人可能对使用的药物或材料产生过敏反应；

(e)长期来看，牙齿美白效果会逐渐消退，需要定期维护；

(f)某些牙齿状况（如四环素牙、氟斑牙、牙体缺损等）可能不适合进行美白或效果有限；

(g)美