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毛发移植专科医疗服务协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

资质证明：具备有效的《医疗机构执业许可证》，从事毛发移植服务的医师持有相应《医师执业证书》《医师资格证书》

乙方（患者）：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

联系地址：[联系地址]

鉴于：

1.甲方系依法设立的毛发移植专科医疗机构，具备开展毛发移植医疗服务的合法资质；

2.乙方因自身毛发问题（如脱发、发际线后移、眉部缺失等），经了解毛发移植服务的适应症、风险后，自愿选择甲方提供服务；

3.双方就服务内容、权利义务、费用、风险等事宜协商一致，订立本协议。

第一条服务内容

1.1服务类型：乙方选择□FUE无痕植发□FUT有痕植发□眉部移植□其他（需明确）：__________

1.2移植部位：□头顶稀疏区□发际线调整□眉部□鬓角□其他（需明确）：__________

1.3移植单位：暂定__________单位（实际以术中有效毛囊为准，超出部分需乙方书面确认后补费）

1.4术前检查：甲方安排必要检查（费用含总费用内，特殊检查额外支付）：

（1）血常规、凝血功能；（2）传染病筛查；（3）毛发密度检测；（4）心电图（按需）

1.5手术流程：

（1）术前设计：双方确认移植形态、密度，形成书面方案并签字；

（2）术前准备：乙方按要求停服抗凝药、不饮酒、清洁头皮；

（3）手术实施：资质医师按方案操作；

（4）术后护理：甲方出具书面指导单。

第二条甲方权利义务

2.1权利：

（1）要求乙方如实告知健康状况；（2）根据乙方状况调整/终止手术（书面说明）；（3）按约收取费用；（4）要求乙方配合检查、随访。

2.2义务：

（1）出示合法资质证明；（2）书面告知所有风险（见第三条）；（3）使用合格器械、耗材、药品；（4）不得擅自变更手术方案（需乙方书面同意）；（5）严格保密乙方医疗记录、个人信息（法律规定除外）；（6）术后随访（1周、1月、3月、6月、1年）；（7）并发症及时处理（超出范围协助转诊上级医院）。

第三条乙方权利义务

3.1权利：

（1）了解服务详情、手术方案；（2）选择手术医师；（3）要求隐私保护；（4）对服务质量提出异议；（5）术后异常要求指导。

3.2义务：

（1）如实告知病史、过敏史、服药史等，不得隐瞒；（2）完成术前准备；（3）严格遵守术后护理（见附件1）；（4）按时随访（无法随访提前通知）；（5）按约支付费用；（6）术后异常及时告知甲方，不得自行处理。

第四条费用及支付

4.1费用构成（暂定）：

（1）手术费：__________元（单价__________元/单位）；（2）检查费：__________元；（3）耗材费：__________元；（4）术后用药费：__________元；（5）随访费：□免费□__________元/次；总费用：__________元。

4.2支付方式：

（1）定金：__________元（≤总费用20%）；（2）术前1天支付剩余__________%；（3）超出暂定单位补费：术后1周内按单价补付；（4）支付方式：□转账□微信/支付宝（甲方提供正规账户）。

4.3费用调整：

（1）实际单位少于暂定：术后1周退差额；（2）乙方原因终止：定金不退；甲方原因终止：双倍退定金；（3）不可抗力：退已收费用（扣实际成本）。

4.4发票：支付全部费用后10日内提供正规医疗发票。

第五条风险告知与确认

乙方确认已充分了解以下风险并自愿承担：

5.1毛囊成活率：个体差异导致部分不成活（不承诺100%）；

5.2效果差异：与体质、护理有关，可能未达预期；

5.3并发症：

（1）出血、血肿（凝血异常可能加重）；（2）感染（护理不当引发）；（3）肿胀、麻木（3-5天出现，1-2周消退）；（4）疤痕（FUT供区线性疤痕，FUE一般无明显疤痕）；（5）毛干脱落（术后1-3个月正常，6-12个月重生）；（6）眉部/发际线形态衔接问题。

5.4乙方确认：甲方已充分告知，自愿接受服务及风险。

第六条隐私保护

6.1甲方不得向第三方泄露乙方医疗记录、个人信息（法律规定除外）；

6.2乙方同意甲方为随访、研究使用医疗记录，但不得公开身份信息；

6.3甲方泄露隐私需赔偿乙方精神损失及实际损失。

第七条违约责任

7.1甲方违约：

（1）无资质：退全款并赔偿损失；（2）擅自变更方案：退款/重手术，赔偿损失；（3）泄露隐私：按第六条3款担责；（4）未随访：补访，后果严重赔偿。

7.2乙方违约：

（1）隐瞒病史：自行担责；（2）未遵护理：自行担责；（3）未付费用：暂停服务，逾期7天解除协议，付未付金额5%违约金。

第八条争议解决

协商不成，向甲方所在地人民法院起诉。

第九条其他

9.1协议自双方签字（甲方盖章）生效；

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