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医院感染控制工作实施指南

一、总则

（一）目的与意义

医院感染（以下简称“院感”）控制是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量、医务人员职业健康及医院声誉。为科学、有效地预防和控制院感发生，保障医疗安全，特制定本指南。本指南旨在为各级各类医疗机构提供系统性的院感控制工作框架和实践指导，促进院感管理工作的规范化、精细化和常态化。

（二）指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，树立“人人都是感控实践者”的理念，将院感控制要求融入医疗活动的各个环节，实施全过程、全方位的风险管理，持续改进院感控制质量。

（三）适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构的所有部门和全体医务人员，包括但不限于临床科室、医技科室、行政后勤部门以及进修、实习人员和工勤人员。

（四）基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者安全作为院感控制工作的出发点和落脚点。

2.全员参与原则：明确各级各类人员在院感控制中的职责，形成齐抓共管的工作格局。

3.循证防控原则：依据最新的科学证据和技术规范，制定并实施有效的防控措施。

4.风险评估与分级管理原则：对不同风险等级的部门、操作和患者采取针对性的防控策略。

5.持续质量改进原则：通过监测、分析、反馈和整改，不断提升院感控制水平。

二、组织体系与职责

（一）医院感染管理委员会

医院应成立由院长或分管副院长为主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）负责人及临床、医技科室代表组成的医院感染管理委员会。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规章制度和工作计划。

*统筹协调全院院感控制工作，研究解决重大问题。

*组织开展院感控制知识培训和宣传教育。

*对医院感染管理工作进行监督、检查和评价。

（二）医院感染管理部门

医院应设立独立的医院感染管理部门（如院感管理科），配备足够数量且具备相应资质的专职人员。其主要职责包括：

*具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。

*负责全院院感监测、预警、报告和暴发事件的调查处置。

*开展院感防控技术指导、咨询和监督检查。

*组织拟定院感防控相关制度、操作流程和应急预案。

*负责对医务人员进行院感知识和技能的培训与考核。

*参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

（三）科室医院感染管理小组

各临床、医技科室应成立由科主任、护士长及科室感控医生、感控护士组成的医院感染管理小组。其主要职责包括：

*执行医院感染管理的各项规章制度和技术规范。

*组织本科室医务人员学习院感知识，掌握防控技能。

*开展本科室院感监测，及时发现和报告院感病例及隐患。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等核心制度的落实。

*参与本科室院感暴发的调查与控制。

（四）医务人员职责

全体医务人员是院感控制的直接执行者和责任人，应严格遵守院感控制各项规定，具体履行以下职责：

*掌握并落实手卫生、个人防护等基本防控措施。

*规范执行无菌技术操作规程。

*合理使用抗菌药物。

*正确分类和处理医疗废物。

*主动报告院感病例和职业暴露。

*积极参与院感控制培训和质量改进活动。

三、核心防控措施

（一）手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的方法，必须全员掌握并严格执行。

*指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

*方法：根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的洗手（揉搓）步骤和手消毒方法。

*保障：诊疗区域应配备数量充足、位置适宜的洗手设施和速干手消毒剂，提供合格的擦手用品。

（二）个人防护装备（PPE）的规范使用

根据操作风险评估，正确选择和使用个人防护装备，包括口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

*选择原则：根据暴露风险的性质和程度选择合适的PPE类型。

*使用方法：掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，避免交叉污染。

*管理：PPE应符合国家标准，定点存放，定期检查补充。使用后按规定处置。

（三）环境清洁与消毒

保持诊疗环境清洁、干燥，是减少病原体传播的重要环节。

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

*清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒、干燥存放。

*重点部门：手术室、ICU、新生儿病房、内镜中心、检验科等重点部门，应执行更为严格的环境清洁与消毒标准。

*终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其使用过的环境和