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医院护理文书书写规范培训资料

一、引言：护理文书的重要性与规范意义

护理文书是护理工作的重要组成部分，是医院医疗质量管理体系中不可或缺的一环。它不仅是记录患者病情变化、护理措施落实、治疗效果反馈的客观凭证，更是医疗纠纷处理、医疗质量评估、护理科研教学以及医保支付等工作的重要法律依据和原始资料。规范、准确、完整、及时地书写护理文书，是每一位护理人员必须具备的核心专业能力，直接关系到患者安全、医疗质量和护理学科的发展。本次培训旨在统一思想，明确标准，提升我院护理文书整体书写水平，确保医疗护理工作的合法性与规范性。

二、护理文书书写的基本原则

（一）真实性原则

护理文书必须客观真实地反映患者的病情、治疗护理过程及结果。记录的每一项内容都应来源于患者的实际情况和护士的亲自观察、操作与沟通，杜绝虚构、篡改、隐瞒或夸大。如有疑问，应及时核实，不得主观臆断。

（二）准确性原则

文书内容必须准确无误，包括患者信息、时间、剂量、浓度、操作步骤、病情描述等。使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位。避免使用模糊不清、模棱两可的词语，如“大约”、“可能”、“少许”等，除非有特殊情况并加以注明。

（三）完整性原则

护理文书的各项记录应按规定项目和顺序逐项填写，避免遗漏。从患者入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情观察、护理评估、护理诊断、护理措施、效果评价、健康教育、心理护理等均应得到完整记录。

（四）规范性原则

严格遵循国家、行业及医院制定的护理文书书写标准和格式要求。字迹清晰、工整，不得潦草；使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（特殊规定除外）；修改应规范，注明修改日期、时间并签名。页码连续，不得撕毁、涂改或挖补。

（五）及时性原则

护理文书应在各项护理工作完成后立即书写，做到“做什么、记什么、何时做、何时记”。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（六）客观性原则

记录应基于客观事实，避免加入个人情感、主观判断或未经证实的猜测。描述患者症状、体征时，应具体、量化，而非定性描述。

（七）保密性原则

护理文书属于患者的医疗秘密，护理人员应严格遵守职业道德，保护患者隐私，不得随意泄露、传播或私自借阅、复制。

三、常用护理文书的书写规范与要求

（一）体温单

1.楣栏填写：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等信息应准确、完整填写，不得遗漏。

2.日期与时间：每页体温单的日期应填写完整年份和月份，每日按规定时间测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。相邻两次测量值之间用蓝线相连。

3.体温、脉搏、呼吸、血压记录：

*体温以摄氏度（℃）为单位，用蓝（黑）笔记录。脉搏以次/分为单位，用红笔记录。呼吸以次/分为单位，用蓝（黑）笔记录在体温单相应位置或呼吸栏内。

*血压应记录测量日期、时间、数值及测量肢体，单位为mmHg或kPa（按医院规定执行）。

4.出入液量：24小时总出入量应于次日规定时间总结并记录在相应栏内。

5.大便次数：每日记录一次，无大便记“0”，大便失禁或假肛记“※”。

6.体重、身高：入院时应测量并记录，以后根据病情和医嘱定期测量。

7.其他：如手术、分娩、病危、死亡等特殊情况，应在体温单相应位置用规定符号或文字注明。

（二）护理记录单

护理记录单是反映患者病情动态变化、护理措施落实情况及其效果的连续性记录，是护理文书的核心部分。

1.记录内容：应包括患者的主诉、病情变化（症状、体征）、各项检查结果、医嘱执行情况（给药、治疗、护理操作）、护理措施、患者的反应及效果、健康教育、心理护理等。

2.记录频次：根据患者病情和护理级别确定。特级、一级护理患者应根据病情变化及时记录，至少每班次记录一次；二级、三级护理患者可每日或隔日记录，病情变化时及时记录。

3.书写要求：

*记录应具体、客观、准确、及时。例如，描述疼痛应记录疼痛部位、性质、程度（VAS评分）、持续时间、诱发因素、缓解方式及效果。

*执行医嘱时，应记录执行时间、执行者、药物名称、剂量、用法、途径，并观察用药后反应。

*对于有创操作或特殊检查、治疗，应记录操作名称、时间、患者知情同意情况、操作过程是否顺利、患者耐受情况及有无并发症。

*病情变化及处理措施要记录完整，如患者出现突发病情变化，应记录发现时间、具体表现、报告医生的时间及医生指示、执行的抢救措施、患者生命体征变化等。

（三）医嘱执行单

1.查对：执行医嘱前必须认真查对医嘱的准确性、完整性，确认无误后方可执行。

2.签名：执行医嘱后，应立即在医嘱执行单上签名并注明执行时间。

3.临时医嘱：执行后应在规定时间内签名，如遇特殊情况未能执行或需取消，应及时与医生沟通，并在执行单上注明原因，由医生签名确认。

4.长期医