卫生院手术麻醉授权管理制度.docxVIP

卫生院手术麻醉授权管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范基层卫生院手术麻醉授权行为，保障患者生命安全，提升麻醉质量，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有开展手术麻醉及相关镇痛、镇静操作的临床科室、麻醉科、手术室、恢复室、急诊科、妇产科、口腔科、内镜中心及参与麻醉药品管理的药学、护理、设备、信息、后勤等部门。

第三条管理原则

（一）患者安全第一原则：任何授权必须以降低麻醉相关死亡、并发症和不良事件为首要目标。

（二）依法授权原则：授权主体、对象、范围、时限、责任必须符合国家法规及行业标准。

（三）能力匹配原则：被授权人须具备与授权级别相对应的理论知识、操作技能、应急处置及人文沟通能力。

（四）动态管理原则：授权非终身制，须随人员资质、技术、绩效、岗位变动及风险预警实时调整。

（五）可追溯原则：授权全过程留痕，包括申请、审核、批准、培训、考核、再评估、暂停、撤销、恢复等环节，确保责任可倒查。

第二章组织与职责

第四条麻醉授权管理委员会（以下简称“麻委会”）

麻委会为本院麻醉授权最高决策组织，直接对医疗质量与安全管理委员会负责。主任委员由分管医疗副院长担任，副主任委员由麻醉科主任担任，委员包括医务科、护理部、院感科、质控科、药学部、设备科、信息科、法律顾问及外聘麻醉专家共11人。麻委会每季度召开一次例会，遇重大事件可临时召集。

第五条麻委会办公室

设在医务科，负责授权材料收集、资格审查、档案管理、系统维护、数据上报、培训组织、考核安排、异议受理及日常督导。办公室主任由医务科副科长兼任，配备专职秘书1名、兼职数据分析师1名。

第六条麻醉科

作为授权执行主体，负责制定本科室年度授权计划、建立技术档案、组织培训演练、实施日常督导、开展质量改进、上报不良事件、提出授权调整建议。

第七条其他科室

手术科室主任为本科室麻醉授权管理第一责任人，须配合麻委会完成人员申报、资质初审、日常带教、绩效反馈；护理部负责恢复室护士授权及药品双人双签管理；药学部负责麻醉药品基数、批号、处方、空安瓿回收的闭环管理；设备科负责麻醉机、监护仪、除颤仪、输注工作站、负压吸引器、急救车的日常校验与应急调配；信息科负责在电子病历、手术麻醉信息系统中嵌入授权控制模块，实现无授权无法开立医嘱、无法记录文书、无法计费。

第三章授权类别与分级

第八条分类

（一）按操作内容分：1.全身麻醉（含气管插管、喉罩、静吸复合、TCI靶控）；2.椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合、骶管）；3.神经阻滞（颈丛、臂丛、腰丛、股神经、坐骨神经、超声引导、神经刺激仪引导）；4.镇静镇痛（MAC、静脉镇痛、分娩镇痛、无痛人流、无痛胃肠镜、无痛纤支镜）；5.急救插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、控制性降压、自体血回输、纤支镜引导困难气道、床旁超声评估胃内容物及心脏功能。

（二）按药品分：1.麻醉药品：丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、硫喷妥钠、七氟烷、异氟烷、地氟烷、笑气；2.第一类精神药品：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、吗啡、哌替啶、羟考酮、氢吗啡酮；3.肌松药：琥珀胆碱、罗库溴铵、顺苯磺阿曲库铵、维库溴铵；4.血管活性药：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱、间羟胺、尼卡地平、乌拉地尔；5.局麻药：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因、丁卡因。

第九条分级

本院采用“四级十档”模型：

一级（基础档）：在上级医师实时在场指导下，可独立实施ASAⅠ级患者短小手术的静脉镇静、局部浸润、表麻、简单喉罩全麻（手术时间≤30min，无气道高风险）。

二级（初级档）：可独立实施ASAⅠ—Ⅱ级患者的硬膜外穿刺、腰麻、超声引导下股神经阻滞、常规气管插管全麻（手术时间≤2h，失血量≤500ml）。

三级（中级档）：可独立实施ASAⅢ级、预计手术时间2—4h、失血量500—1000ml、需有创监测、控制性降压、自体血回输的病例；可实施臂丛、腰丛、坐骨神经联合阻滞；可实施双腔支气管插管、支气管封堵器置入。

四级（高级档）：可独立实施ASAⅣ级及以上、预计手术时间＞4h、失血量＞1000ml、多发伤、嗜铬细胞瘤、妊娠期合并心衰、重度肥胖、困难气道（MallampatiⅣ级、颈围＞45cm、甲颏距＜6cm）、需ECMO、TEE、CRRT、心脏手术、大血管手术、器官移植的麻醉；可实施高位颈内动脉内膜剥脱术麻醉、唤醒麻醉、分娩镇痛中转剖宫产全麻、TTE引导下经皮主动脉瓣置换麻醉。

第十条特殊授权

（一）急救插管授权：凡取得《医师资格证书》且完成院内急救气道培训考核合格，可在非手术室区域实施紧急气管插管，但须30min内向麻醉科报备。