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医疗废物处置的自查报告及整改措施方案

第一章自查背景与目的

1.1背景

××市××医院（三级甲等，床位1200张，日均门急诊量4200人次）2024年3月—5月连续出现三起医疗废物暂存间异味外溢事件，被市生态环境局书面警示。院感科牵头，联合后勤服务中心、保卫科、护理部、临床科室、第三方处置单位（××环保科技有限公司）成立“医疗废物专项整治工作组”，依据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《国家危险废物名录（2021版）》及《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》（HJ421-2008），对全院医疗废物产生、分类、收集、院内转运、暂存、交接、外运、应急处置、人员培训、职业防护、信息化追溯、经济成本、绩效考核等13个环节开展地毯式自查。

1.2目的

用6周时间完成“横向到边、纵向到底”的系统性排查，量化风险等级，建立“问题—责任—资金—时限—验收”五清单，确保在2024年8月30日前一次性通过省级“双随机”抽查，并以此为契机建成“无废医院”示范单位。

第二章自查范围与方法

2.1范围

空间：医疗区、行政楼、科研楼、学生公寓、家属区、施工工地、地下空间、临时隔离点、外租商铺、食堂、动物实验中心、污水处理站、垃圾站、太平间。

废物类别：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性、含汞、含氰、细胞毒性、放射性豁免水平以下固废、新冠相关高感染性、疫苗安瓿、实验室废液、废活性炭、废过滤芯、废药品外包材。

时间：2023年1月1日—2024年5月31日全量数据，重点抽查2024年3月—5月连续6000条转运联单。

2.2方法

文件审查：调阅制度、培训签到、考核试卷、转运联单、危废管理平台导出的Excel、视频监控（硬盘录像机保存90天）、第三方处置单位出厂磅单、院感科月度质控简报。

现场追踪：采用“废物追踪法”，随机抽取20个产生点（手术室2间、ICU、导管室、检验科、口腔科、急诊科、发热门诊、病理科、核医学科、儿科门急诊、肿瘤科病房、消毒供应中心、食堂、实验室、药房、疫苗接种室、透析中心、体检中心、太平间），用RFID扎带锁定一袋感染性废物，从产生到出库全程录像并记录时间节点。

检测验证：邀请××市疾控中心对暂存间空气、地面渗滤液、转运车车厢内壁、压缩设备表面进行采样，检测细菌总数、沙门菌、乙肝表面抗原、COD、氨氮、总余氯；对全院48个污水点位进行余氯快检；对含汞体温计破损区进行环境汞蒸气浓度检测（LumexRA-915M）。

人员访谈：半结构式访谈85人（医生20、护士30、保洁18、护工10、后勤7），重点询问“锐器盒何时封口”“化疗药物空瓶如何处理”“胎盘是否知情告知”“损伤性废物是否二次分拣”等高频风险点。

成本核算：财务科导出2023年医疗废物处置总成本327.4万元，折算每公斤3.41元，与省内同级医院均值2.85元对比，高出19.6%，需找出成本异常点。

第三章自查发现的问题

3.1分类环节

3.1.1锐器盒重复使用：口腔科把未装满的锐器盒次日继续使用，导致盒体老化，出现针头穿刺外露，违反《医疗废物专用包装容器技术要求》5.2.3。

3.1.2药物性废物混放：肿瘤科护士把剩余化疗药物直接丢入黄色感染性袋，比例达12%（抽查300袋发现36袋）。

3.1.3新冠高感染性废物未“鹅颈结”封口：发热门诊夜间时段抽查15袋，7袋仅简单十字结，无“鹅颈结+扎带+信息标签”三件套。

3.2收集环节

3.2.1收集车未密闭：后勤部使用的三轮电动车后斗仅加盖帆布，雨天存在渗滤风险，车辆未备案车牌，违反《医疗废物集中处置技术规范》6.3.2。

3.2.2收集时点超时：ICU产生的大量一次性呼吸机管路，因夜班人手不足，常延迟至次日10:00才收运，超出“24小时内清运”要求。

3.3院内转运

3.3.1路线穿越门诊大厅：因外科楼电梯维修，转运人员为省事，拉着收集车穿越门诊主通道，与患者共乘扶梯，视频监控截图3次。

3.3.2无防撞警示：转运车四角未贴反光条，夜间光线不足，险些与救护车碰撞。

3.4暂存间

3.4.1地面排水沟与污水管网直接连通，无防倒流阀，抽检渗滤液COD3280mg/L，超标4.6倍。

3.4.2温控失效：冷藏机组制冷剂泄漏，室温28℃，病理性胎盘存放48小时出现腐败气味。

3.4.3台账逻辑错误：5月12日入库重量1.42吨，出库1.55吨，差值+0.13吨，无法解释。

3.5外运交接

3.5.1电子联单滞后：第三方司机手机APP未点击“确认接收”，导致医院端系统显示“在途”72小时，实际废物已焚烧。

3.5.2称重偏差：医院地磅与处置厂地磅误差最大达47kg，未建立偏差20kg时的复核机制。

3.6应急处置

3.6.1预案缺失“医疗废物泄漏500