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肠道外营养管理规范

肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

适应证

肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。

(一)肠外营养疗效显著的强适应证

1．胃肠道梗阻

2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70％-80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐7天。

3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

(二)肠外营养支持有效的适应证

1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

禁忌证

（一）血流动力学不稳定。

（二）终末期肝肾功能衰竭。

（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。

支持途径

（一）周围静脉

由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10～14天）应用。

优点：操作简单，并发症少而轻；

缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。

（二）中心静脉

1.经周围静脉进入中心静脉（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）适合长期（2周）应用。

优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体；

缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。

注意：严格按规范护理

2.锁骨下静脉置管

优点：置管时间长，可输入高渗液体。

缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。

3.含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。

第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)。

4.危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。

（四）葡萄糖

1.成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)；

2.根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。

（五）液体量

因个体而异，需根据不同