研究生休学、复学、退学申请表.docVIP

Xx协和医学院

研究生休学、复学、退学申请表

学

生

姓名

学号

性别

身份证号

生

专业

层次

□博士研究生

□硕士研究生

学制

培养类别

□学术型

□专业学位型

栏

手机号码

家庭现住址

导师

生源地

（省、市）

申请学籍状态

□休学

自述原因：

□退学

□复学

本人签字：年月日

导师

意见

导师意见：

导师签字：年月日

所院

意见

研究生所在培养单位意见：

负责人签字：单位盖章：年月日

研究

生院

意见

研究生院意见：

研究生院负责人签字：年月日

备

注

注：1、由于此表将作为办理退学离校派遣等重要事情的依据，提出退学申请的学生必须按照真实信息填写，生源地一栏必须填写到地市一级（例如北京市东城区），必须在备注栏里填写父母家庭地址和手机号码；

2、因病或出国等原因提出各项申请的，需附相关材料（因病附医院诊断证明，出国附国外学校录取通知书）。