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医疗机构电子病历应用操作指引

第一章总则

1.1目的与依据

为规范医疗机构电子病历（以下简称“电子病历”）的创建、使用、管理和质控等环节，确保电子病历的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性和安全性，保障医疗质量与医疗安全，保护患者合法权益，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门关于电子病历应用管理的各项要求，结合本机构实际，特制定本指引。

1.2适用范围

本指引适用于本机构内所有涉及电子病历创建、录入、修改、审核、签名、使用、存储、传输、归档及管理等活动的医务人员及相关工作人员。电子病历系统的维护与技术支持人员应参照本指引及相关技术规范执行。

1.3基本原则

电子病历应用应遵循以下基本原则：

*客观真实原则：电子病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的医疗行为，严禁虚构、篡改。

*及时准确原则：医疗行为发生后，应及时、准确地完成电子病历记录，避免遗漏和错误。

*完整规范原则：电子病历内容应要素齐全、条理清晰、术语规范，符合病历书写基本规范。

*安全保密原则：严格遵守信息安全和医疗保密规定，保障电子病历数据安全，防止信息泄露、丢失和非法篡改。

*授权使用原则：电子病历系统应根据岗位职责和工作需要，对不同用户进行权限分配和管理，确保“谁操作、谁负责”。

第二章电子病历的创建与管理

2.1病历创建

*患者首次就诊或入院，接诊医师应根据患者情况，及时在电子病历系统中创建相应的病历记录，如门（急）诊病历、住院病历等。

*创建病历时，应准确录入患者基本信息，包括姓名、性别、出生日期、联系方式、过敏史（若有）等关键信息，确保与患者身份证明文件一致。

*对于复诊患者，应首先检索并调阅其既往病历，避免重复创建。

2.2病历模板的规范使用

*电子病历系统可提供标准化病历模板，以提高工作效率。医务人员应根据患者具体情况选择合适模板，并进行个体化修改和补充，严禁不加修改地套用模板内容。

*模板内容应符合相关诊疗规范和病历书写要求。科室可根据专业特点，在医院统一规范下，制定和维护本科室常用的标准模板，并定期审核更新。

*使用模板生成的病历内容，医务人员必须进行认真核对、修改和补充，确保其符合患者的实际病情和诊疗过程。

2.3病历内容的录入与编辑

*及时性：各项医疗操作和诊疗措施完成后，相关医务人员应立即或在规定时限内完成电子病历的录入与编辑。例如，门（急）诊病历应在就诊结束时完成；入院记录应在患者入院后规定时间内完成；手术记录应在术后规定时间内完成等。

*准确性：录入的信息应准确无误，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等。引用辅助检查结果时，应核对报告日期、项目及结果，避免张冠李戴。

*完整性：病历内容应包含所有必要的诊疗信息，确保医疗过程的可追溯性。不得遗漏重要的阳性体征、阴性体征（与鉴别诊断相关者）以及关键的诊疗决策过程。

*规范性：使用规范的医学术语、通用的中文名称、法定计量单位和标准化的缩写。字迹（指电子录入的清晰度和可读性）工整，语句通顺，无错别字、语病。

*逻辑性：病历记录的内容应符合疾病发生、发展及诊疗思维的逻辑规律。各项记录之间、不同病程阶段的记录之间应相互呼应，保持一致。

第三章电子病历的修改与审核

3.1病历修改的一般规定

*电子病历录入完成并提交后，原则上不允许随意修改。确需修改的，应遵循“谁记录、谁修改”的原则，并严格按照系统设定的修改流程和权限进行操作。

*修改电子病历时，系统应自动记录修改人、修改时间、修改前内容（修改痕迹），并保留修改轨迹，确保修改过程可追溯。

*已签名确认的病历内容，修改应受到更严格的限制。如需修改，需经上级医师审核同意（根据机构规定），并在系统中留下明确的修改记录和理由。

3.2错误更正

对于录入错误的信息，应采用规范的修改方式，如“双线划改”（电子环境下可体现为修改痕迹）并注明修改日期、修改人及修改理由（必要时）。禁止采用覆盖、删除等无法追溯原记录的修改方式。

3.3病历审核

*上级医师应定期或不定期对下级医师书写的电子病历进行审核。审核重点包括病历内容的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性以及诊疗计划的合理性。

*审核意见应明确，对于不合格的病历，应退回修改，并指导下级医师进行完善。审核通过后，上级医师应在电子病历系统中完成审核签名。

*电子病历在归档前，相关科室质控人员或指定人员应对其进行终末质量检查。

第四章电子签名与时间戳

4.1电子签名的意义与要求

电子签名是保障电子病历法律效力的重要手段。医务人员在完成电子病历记录、审核、医嘱下达等操作后，必须进行电子签名，以示负责。

*电子签名应具有唯一性和可认证性，与签名者的身份严格绑定。

*医务人员应妥善保管自己的电子签名密钥（如密码、UK