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中医门诊病历标准书写模板指南

一、引言

中医门诊病历作为中医临床实践的原始记录，是医师进行辨证论治、制定诊疗方案的重要依据，亦是医疗质量评估、学术交流、科研教学及法律维权的基础性文件。规范、完整、准确地书写中医门诊病历，不仅体现了医师的专业素养与责任心，更直接关系到医疗安全与疗效。本指南旨在提供一套符合中医理论特点与临床实际需求的门诊病历标准书写模板及书写规范，以期为广大中医临床工作者提供切实可行的参考，促进中医病历书写的标准化与规范化。

二、中医门诊病历标准书写模板

[医疗机构名称]门诊病历

**项目**

**内容**

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**姓名**

**性别**

**年龄**

**就诊时间**

年月日时分

**科别**

中医[具体科室，如：内科、妇科等]

**职业**

**联系方式**

**初/复诊**

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主诉：[患者最主要的痛苦或不适，及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，通常不超过20字。例如：咳嗽痰多三天，伴胸闷。]

现病史：[详细记录从发病到就诊时的疾病发生、发展、变化及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。包括：发病诱因（如外感、饮食、情志、劳逸等）；起病情况（急缓）；主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式及加重因素；伴随症状；诊治经过（包括曾就诊医疗机构、诊断结果、所用中西药物名称、剂量、用法、疗程及疗效反应，尤其要注明是否服用过中药及具体方药）；目前主要症状及一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。]

既往史：[平素体健状况。有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术、外伤史；有无输血史。如有，应简述其患病时间、主要诊治情况及目前状况。]

个人史：[出生地及长期居住地，生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒茶习惯、作息规律等），职业及工作环境，有无特殊不良嗜好或接触史。女性患者若与疾病相关，可简述月经初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地，有无痛经、带下等情况（未婚女性注明）。]

婚育史：[婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。女性患者的生育胎次、流产史，末次月经时间（LMP：年月日）。]

过敏史：[有无药物（尤其是中药、西药）及食物过敏史。如有，应注明过敏原及反应情况。]

家族史：[父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病史，有无遗传病史、传染病史或精神病史。]

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四诊资料：

望诊：

*神色形态：[神（有神、无神、少神、假神），色（面色、肤色，如红润、淡白、萎黄、晦暗等），形态（体型胖瘦、强弱、姿态等）。]

*局部望诊：[头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲有无异常。若有特殊体征，应详细描述。]

*舌象：[舌质（淡红、淡白、红、绛、紫暗等），舌体（大小、胖瘦、有无齿痕、裂纹、芒刺、瘀斑瘀点等），舌苔（颜色：白、黄、灰、黑；厚薄；润燥；腐腻；有无剥苔、少苔、无苔等），舌下络脉（颜色、形态、粗细）。]

*分泌物与排泄物：[如痰、涎、涕、呕吐物、二便（若望及）等的色、质、量。]

闻诊：

*语声气息：[声音高低、强弱、清浊，呼吸（平稳、气促、气喘、气短等）。]

*气味：[有无特殊气味，如口气、痰涕气味、二便气味等。]

问诊：[除主诉、现病史已详述内容外，结合“十问歌”精神，对其他相关情况进行补充询问，以全面掌握病情。重点记录与辨证相关的寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、口渴、睡眠等情况。]

切诊：

*脉象：[寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、弦、紧、濡、弱、结、代、促等脉的特征，以及有无兼脉。]

*腹诊：[腹部有无胀满、痞块、压痛，喜按或拒按，腹部温度等。]

*其他按诊：[根据病情需要，对相关部位进行按诊，如肌肤寒热、润燥，有无肿块、压痛等。]

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辅助检查：[本次及近期所作的相关实验室检查、影像学检查（如血常规、尿常规、粪常规、生化指标、心电图、X线、CT、超声等）结果摘要。]

中医诊断：

*病名：[如：感冒、咳嗽、胃痛、眩晕等（尽量使用规范的中医病名）]

*证型：[如：风寒束表证、风热犯肺证、肝阳上亢证、脾胃虚寒证等]

治法：[根据辨证结果确立的治疗法则，如：疏风散寒、清热宣肺、平肝潜阳、温中健脾等。]

处方：

*中药处方：[方名（或自拟方名），药物组成（君、臣、佐、使，按顺序排列），剂量（g），用法（如：水煎服，每日1剂，分2次温服；或水冲服，每日2次，每次X袋等），疗程。特殊煎煮方法（如先煎、后下、包煎、烊化、冲服等）应注明。]

[示例：麻黄汤加减

麻黄9g桂枝6g