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日式居家养老服务方案

第一章项目定位与目标

1.1服务愿景

在“超高龄社会”背景下，让65岁以上长者无需离开熟悉町家、公寓，即可持续获得医疗、照护、精神支持及社会连接，实现“在宅临终”与“家族零负担”双重目标。

1.2量化指标

①签约长者30日内跌倒再发生率≤1%；

②认知症长者BPSD（行为心理症状）月减少≥20%；

③家属平均每日照护时间缩短≥1.5小时；

④项目运营第12个月实现单月EBITDA≥8%。

1.3适用地域

以关东平原都市圈为核心，辐射人口密度≥4000人/km2、65岁以上占比≥28%的“团地”与“老铺”区域；优先选择步行10分钟圈内拥有区立第2等级以上诊所的街区。

第二章需求评估与入户诊断

2.1初筛工具

采用“要介护认定”+“居家照护困难度自评表（HDS-14）”双轨制：

①区役所介护保险窗口出具“要介护1-5”级别；

②我方OT（作业疗法士）使用HDS-14量化IADL（工具性日常生活能力）得分≤9分者列为A类重点；10-13分列为B类预防；≥14分列为C类关注。

2.2入户诊断七步法

Step1预约：提前72小时短信+纸质通知，附带入室人员COVID抗原阴性证明；

Step2环境扫描：OT+建筑士携带激光测距仪，记录走廊宽度、段差、浴室门槛高度、LUX值；

Step3生活轨迹：让长者佩戴7日“生活记录器”（加速度+照度+温湿度三合一），自动生成24小时活动热图；

Step4风险计算：把环境数据与热图导入“居家风险AI模型”，输出0-100风险值；

Step5家庭会议：用“护理地图”A1海报，将风险值、改造费、介护保险给付额同时可视化，当场完成家属签字；

Step6方案锁定：48小时内出具《居宅服务计划书》（日文：居宅サービス計画書），PDF+纸质双版本；

Step7动态复评：每90天重新执行Step2-Step5，形成闭环。

第三章服务产品矩阵

3.1基础套餐（月额88000日元，含税）

①访问介护：每周3次、每次60分钟，含口腔擦拭、全身擦拭、排泄辅助；

②生活援助：每周2次、每次45分钟，含购物、洗涤、服药整理；

③24小时紧急对应：内藏SIM的跌倒报警器，按下后45秒内呼叫中心，15分钟内护理员到场；

④在线医生：每月1次视频诊，由合作诊所提供，可续方高血压、糖尿病等慢病药物。

3.2认知症专户套餐（月额158000日元）

①认知症对应型共同生活介护（小规模多機能）每日3小时日间寄合；

②专属PSW（精神疗护士）每周2次家访，使用“回忆包裹”（家族老照片+昭和音楽）进行reminiscencetherapy；

③徘徊感知：门口磁簧+AI摄像头双重监测，一旦夜间0-5点外出，自动推送LINE至家属与属地警察“高齢者見守り協力隊”；

④药物管理：采用“PillPack”分包，每包印有QR码，扫码后电视自动播放服药说明视频。

3.3在宅临终套餐（月额298000日元，可叠加介护保险“終末期対応加算”）

①24小时轮班：2名护理员+1名看护士3班倒；

②医疗器材租赁：电动床、吸引器、酸素浓缩器、皮下注射泵全额含；

③宗教/心灵照护：与属地寺院、教会建立“合掌协议”，提供临终诵经或祷告；

④遗体搬送：与东京“終焉の窓口”签约，死亡2小时内完成文书+遗体移送，家属零等待。

第四章人员配置与资质

4.1编制模型

以100名签约长者为基准：

?护理员（ホームヘルパー1级）20人，人均周出勤25小时；

?看护士（正看）3人，负责医学处置与压疮管理；

?OT2人，负责环境改造与康复；

?PSW1人，负责认知症行为对应；

?运营经理（社会福祉士）1人，负责投诉与保险清算；

?24小时呼叫中心坐席4人，三班倒。

4.2招募路径

①与“東京福祉専門学校”签订“定向培养”，每届预留20%名额；

②针对40-55岁“第二人生”人群，开设“银发护理员再就职说明会”，承诺时薪1600日元起+交通费；

③外籍人员：持“特定技能1号”签证者，提供日语N4培训+福祉用语40小时，考核≥80分方可入户。

4.3培训体系

A.新人集训（80小时）

模块1高龄者心理学（16h）

模块2移动?移乘实操（24h）

模块3认知症行为de-escalation（16h）

模块4感染控制（8h）

模块5线上系统操作（8h）

模块6终末期照护伦理（8h）

B.月度回炉（每月4h）

使用“VR+触觉手套”模拟暴力认知症长者，考核不通过者暂停派案。

4.4薪酬与激励

①时薪分级：Level11600日元、Level21800日元、Level32000日元；

②每月“零事故奖”：责任范围内零投诉、零事故，奖励20000日元；

③家属满