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2026年护理部质量提升计划

2026年是医院高质量发展深化年，护理部将以“患者安全为核心、质量提升为根本、专业发展为驱动、人文关怀为特色”为主线，围绕国家卫健委《三级医院评审标准（2022年版）》《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》等文件要求，结合医院“十四五”发展规划及护理学科建设目标，系统推进护理质量全链条、全周期、全要素管理，着力构建“精准、高效、安全、温暖”的护理质量体系，具体计划如下：

一、明确质量提升总体目标

以“三降三升”为核心方向：降低护理不良事件发生率（较2025年下降15%）、降低非计划性拔管率（控制在0.5‰以内）、降低压疮院内发生率（≤0.1%）；提升基础护理合格率（≥98%）、提升专科护理技术操作规范率（≥95%）、提升患者护理服务满意度（≥96%）。同时，重点推进5项核心指标突破：危重症患者护理质量达标率100%、围手术期护理评估完整率100%、高警示药品管理规范率100%、护理文书书写合格率≥99%、护理人员急救技能考核通过率100%。

二、系统化推进制度与标准建设

（一）动态修订护理质量标准体系

组织全院28个护理单元质量督导员、专科护士及医疗、药学、检验等多学科专家，对现有126项护理制度、89项操作流程、32项专科护理规范进行全面梳理。重点针对近年来不良事件频发环节（如静脉治疗、管道护理、老年患者护理）及新技术新项目（如ECMO辅助护理、免疫治疗护理）开展标准修订，新增《老年综合评估护理指引》《抗肿瘤药物外渗处理流程》《智能护理设备使用规范》等15项标准。所有修订内容经院质量与安全管理委员会审核后，于2026年3月前完成电子化标准库更新，确保临床执行“有标可依、标随需变”。

（二）构建分层分类质量管控机制

建立“护理部-片区-科室”三级质控网络：护理部设质量与安全管理组（含5名专职质控护士），负责全院质量统筹、指标监控及重点问题追踪；将全院科室划分为内科、外科、急危重症、门急诊4个片区，每个片区由1名资深专科护士任组长，每月开展片区交叉检查及经验共享；科室层面由护士长、质控护士、责任护士组成三级质控小组，落实每日自查、每周重点查、每月全面查。同时，针对高风险科室（ICU、急诊、手术室）实施“双质控”模式，即科室质控+护理部专项质控，确保关键环节零疏漏。

三、聚焦重点环节优化护理流程

（一）围手术期护理全流程精准化

针对2025年手术患者满意度调查中“术前宣教不充分”“术后疼痛管理不足”等问题，制定《围手术期护理路径（2026版）》：术前3日由手术室护士联合病房护士完成“一对一”宣教（内容涵盖手术准备、麻醉配合、术后体位等），采用图文手册+短视频+模拟体验“三位一体”方式提升宣教效果；术中建立“手术团队-麻醉师-巡回护士”三方核查机制，重点核对患者身份、手术部位及高值耗材；术后2小时内完成疼痛数字评分（NRS），对≥4分患者立即启动多模式镇痛方案（药物+非药物），并由责任护士每2小时追踪评估，确保疼痛控制在3分以下。2026年目标实现围手术期护理路径执行率100%，患者术前知晓率≥98%，术后24小时疼痛控制达标率≥95%。

（二）危重症患者护理同质化

依托重症医学专科护士（CCNS）团队，制定《危重症患者护理质量评价量表（2026）》，涵盖生命体征监测、管道管理、并发症预防（如VAP、深静脉血栓）、营养支持等12项核心指标。推行“一患一策”护理计划：对机械通气患者实施“集束化护理”（抬高床头30°、每日唤醒试验、口腔护理Q2h）；对连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者建立“参数-尿量-凝血”动态监测表；对神经重症患者开展“早期康复护理干预”（每2小时体位变换、关节被动活动）。同时，每月组织危重症片区护理查房，由CCNS现场指导疑难病例，全年计划开展24次，覆盖全院ICU、神经外科、急诊科等10个科室。

（三）用药安全管理闭环化

针对2025年药品不良事件中“给药错误”占比42%的问题，升级“三查八对”执行流程：引入智能扫码核对系统（对接HIS系统），护士执行给药时需扫描患者腕带、药品条码及自身工牌，系统自动比对信息并提示风险（如配伍禁忌、剂量超限）；对高警示药品（如胰岛素、化疗药、抗凝药）实行“专柜-专锁-专账”管理，设置双人核对环节（责任护士+组长）；建立“用药错误上报-分析-改进”快速响应机制，对发生的Ⅰ级（导致患者永久损害）、Ⅱ级（需干预治疗）事件，护理部24小时内组织多学科讨论，48小时内制定改进措施并全院通报。2026年目标实现用药错误发生率≤0.2起/万例，高警示药品管理规范率100%。

四、多维度提升护理人员专业能力

（一）分层分类培训体系升级

基于N1-N4级护士岗位胜任力模型，优化年度培训计划：N1级（工作1-3年）侧重基础护理操作（如