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范本医院履行医保服务协议情况自查报告

[上级医保管理部门名称]：

为切实履行医疗保险服务协议，规范医疗服务行为，保障医保基金安全有效运行，提升医疗服务质量，根据国家及地方医保管理部门关于加强医保定点医疗机构协议管理的相关要求，我院高度重视，迅速组织开展了针对履行医保服务协议情况的全面自查工作。本次自查旨在总结经验、发现问题、持续改进，确保医保政策在我院得到准确、高效、合规的执行。现将自查情况报告如下：

一、自查组织与实施情况

我院对此次自查工作给予了高度重视，将其视为加强内部管理、提升服务水平的重要契机。成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、医保科、财务科、药剂科、信息科、各临床科室主任及护士长为成员的医保服务协议履行情况自查工作领导小组。领导小组下设办公室于医保科，负责自查工作的具体组织、协调、资料汇总及报告撰写。

自查工作严格按照《[相关地区]基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称《协议》）及最新医保政策法规要求，采取查阅资料、现场检查、科室座谈、病历抽查、系统数据分析等多种方式进行。自查范围覆盖了我院所有医保定点科室及相关职能部门，重点对医保政策执行、医疗服务行为规范、医保基金使用、信息系统管理等方面进行了全面细致的检查。

二、自查主要内容及基本情况

（一）医保政策执行与管理情况

1.组织领导与制度建设：我院已建立健全医保管理组织体系，明确各级各类人员职责。医保科作为专职管理部门，定期组织学习最新医保政策，并将相关精神传达至各临床科室。院内已制定涵盖医保患者接诊、诊疗、收费、结算等环节的管理制度和操作流程，并根据政策调整及时更新。

2.政策培训与宣传：定期组织全院医务人员进行医保政策、《协议》条款及相关管理制度的培训，内容包括医保目录解读、诊疗项目规范、医疗服务价格政策、DRG/DIP支付方式改革等。通过院内宣传栏、电子屏、医患沟通会等多种形式向参保患者宣传医保政策，保障患者知情权。

3.医保目录执行：严格按照国家和地方医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围目录执行，未发现超目录范围用药、诊疗或将非医保项目纳入医保支付的情况。对目录内药品的适应症、用法用量等进行规范管理。

4.价格政策执行：严格执行国家和地方规定的医疗服务价格政策，在院内显著位置公示医疗服务项目及收费标准，做到明码标价。

（二）医疗服务行为规范情况

1.接诊管理：严格执行首诊负责制，对参保患者就医时进行身份核验，确保人、证、卡（码）相符，防止冒名就医。认真核对参保人员的医保类型、待遇享受状态等信息。

2.诊疗规范执行：各临床科室严格遵守临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则。加强对抗菌药物、辅助用药、高值医用耗材等的临床应用管理，促进合理使用。

3.医疗文书书写：要求医务人员规范、及时、准确、完整地书写医疗文书，特别是与医保支付相关的诊断、检查、治疗、用药等记录，确保病历资料能够客观反映患者病情及诊疗过程，为医保审核提供有效依据。

（三）医保基金使用与费用控制情况

1.收费行为规范：严格按照医疗服务项目和收费标准进行收费，杜绝分解收费、超标准收费、自立项目收费、重复收费等违规行为。加强收费核对，确保收费与医嘱、病历记录相符。

2.住院管理：严格掌握住院指征，规范住院登记和出院结算流程。加强在院患者管理，防止挂床住院、冒名住院、虚构医疗服务等现象。合理控制住院人次、住院日和次均费用，积极响应医保基金总额控制和按病种分值付费等支付方式改革要求。

3.门诊特殊病种（慢性病）管理：严格按照规定的病种范围、准入标准、诊疗项目和用药范围为门诊特殊病种患者提供服务，规范处方开具和用药管理。

4.医保基金结算与申报：严格按照《协议》约定及医保政策要求，准确、及时地进行医保费用的结算与申报，确保申报数据真实、完整、准确，无虚报、冒领医保基金行为。

（四）信息系统建设与数据管理情况

1.医保接口与数据上传：我院医保信息系统与医保经办机构系统对接顺畅，能够按照要求准确、及时上传参保患者的就医结算信息、医疗服务明细等数据。

2.数据安全与保密：建立健全医保数据安全管理制度，加强对医保数据的安全保护，防止数据泄露、丢失和篡改，确保医保信息系统安全稳定运行。

（五）医保政策宣传与投诉处理

1.政策宣传：通过多种渠道向参保患者宣传医保就医流程、报销政策、注意事项等，设立医保咨询窗口，耐心解答患者疑问。

2.投诉处理机制：建立了畅通的医保投诉举报渠道，公布投诉电话，对患者反映的医保相关问题及时进行调查、核实和处理，并做好记录和反馈工作。

三、自查发现存在的主要问题与不足

通过本次全面自查，我院在履行医保服务协议方