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医保基金飞行检查自查整改情况汇报

尊敬的[上级单位名称/领导]：

根据国家及省市医保局关于医保基金飞行检查工作的统一部署和最新要求，我单位（[本单位名称]）高度重视，深刻认识到此次自查自纠工作对于规范医疗服务行为、保障医保基金安全、提升医保管理水平的重要性。为积极响应并配合后续可能开展的飞行检查，我单位迅速行动，成立专项工作小组，对照飞行检查重点关注内容，结合日常医保管理实际，进行了全面、深入、细致的自查工作。现将自查发现的主要问题、整改落实情况及长效机制建设规划汇报如下：

一、高度重视，精心组织部署自查工作

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全完整直接关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。我单位第一时间召开专题会议，传达学习国家医保局关于飞行检查的最新指示精神及相关政策法规，统一思想，提高认识。

1.成立专项工作小组：由单位主要负责人任组长，分管领导任副组长，医保、医务、质控、财务、药剂、信息等相关科室负责人为成员，明确职责分工，层层压实责任，确保自查工作有序、有效开展。

2.制定详细自查方案：结合我单位实际，参照历年飞行检查常见问题清单及医保服务协议管理要求，制定了针对性强、覆盖面广的自查方案，明确了自查范围、重点内容、方法步骤和时间节点。

3.组织专题学习培训：组织相关科室负责人及具体经办人员，再次深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及医保支付政策、药品和耗材集采政策等核心内容，确保人人知晓政策、掌握标准、规范操作。

二、深入自查，全面梳理存在问题

围绕飞行检查重点关注的医疗服务行为规范性、医保基金使用合规性、信息系统数据真实性等核心环节，我单位采取科室自查与专项小组抽查相结合、病历处方复核与系统数据筛查相结合、现场询问与资料查阅相结合的方式，进行了全方位、无死角的排查。通过深入自查，我们清醒地认识到，在医保基金管理的某些环节仍存在薄弱之处，主要体现在以下几个方面：

（一）政策理解与执行层面

1.部分医务人员对最新医保政策理解不够透彻：特别是针对一些新调整的支付政策、限定支付范围药品的适应症把握、特殊病种门诊管理等方面，存在理解偏差或更新不及时的情况，可能导致在具体执行中出现偏差。

2.医保政策内部培训传导机制有待加强：虽然定期组织培训，但针对不同科室、不同岗位的个性化培训不足，部分临床一线人员对政策细节掌握不够精准，影响了医保政策的准确落地。

（二）医疗服务行为规范层面

1.部分病历记录规范性有待提升：少数病历中存在诊断依据不充分、病程记录与医嘱不符、检查检验结果与临床诊断关联性不强、特殊药品使用指征描述不详尽等问题，可能影响医保基金支付的合理性判断。

2.“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）执行仍需深化：个别病例存在检查项目选择针对性不强、用药品种或剂量与病情不完全匹配、过度医疗风险意识有待进一步增强等现象。

3.医疗服务项目收费与物价政策衔接不够紧密：存在极少数项目收费与实际服务内涵不完全一致，或对新开展医疗服务项目的物价备案流程理解不够清晰的情况。

（三）医保基金使用管理层面

1.医保基金申报与审核流程内部管控需细化：虽然设有医保审核岗，但在对复杂病例、特殊情况的医保待遇资格及费用申报的审核把关上，精细化程度仍有提升空间。

2.药品耗材进销存管理与医保支付政策的联动性不足：对部分国家集采、医保谈判药品的“双通道”管理政策执行细节，以及高值医用耗材的使用登记与追溯管理，需要进一步规范和加强。

3.医保智能审核系统的应用效能有待发挥：现有智能审核工具的预警信息处理和反馈机制不够完善，未能充分发挥其在事前提醒、事中干预、事后分析中的作用。

三、立行立改，扎实推进问题整改落实

针对自查发现的上述问题，我单位本着“即知即改、立行立改、真改实改”的原则，迅速制定整改措施，明确责任科室、责任人和完成时限，确保整改工作取得实效。

（一）强化政策宣贯，提升合规意识

1.开展医保政策专项学习月活动：近期将组织覆盖全体医务人员的医保政策再培训，重点解读飞行检查关注要点、《医疗保障基金使用监督管理条例》及最新医保支付政策，邀请医保局专家进行现场授课和答疑。

2.建立常态化政策解读机制：利用内部OA系统、微信工作群等平台，定期推送医保政策解读、典型案例分析，针对新出台政策及时组织专题学习，确保政策信息快速、准确传达到每一位相关人员。

3.组织医保知识竞赛与情景模拟演练：以科室为单位，开展医保政策知识竞赛和典型病例医保合规处理情景模拟，提升医务人员学习积极性和政策应用能力。

（二）规范医疗行为，确保服务质量

1.加强病历质量管理与质控：医务科牵头，组织开展