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护理管理核心制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国数据安全法》等相关国家法律法规，以及行业相关准则和集团母公司关于风险防控、合规经营的管理规定制定。同时，为响应企业内部强化管理、防范专项风险的客观需求，规范业务流程，提升运营效能，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖公司主营业务场景下的护理管理活动，包括但不限于护理计划制定、护理操作执行、护理质量监控、护理风险防控等环节。

第三条本制度涉及以下核心术语：

（一）“XX专项管理”指针对护理领域特定风险点（如感染控制、用药安全、患者隐私保护等）实施的全流程管控措施，涵盖风险识别、评估、预警、处置、改进等环节。

（二）“XX风险”指在护理活动中可能引发医疗事故、法律责任或声誉损害的不确定性因素，包括操作失误风险、合规风险、信息安全风险等。

（三）“XX合规”指护理管理活动严格遵循法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保业务行为的合法性、合理性与适当性。

第四条专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则：确保护理管理的各环节、各岗位均纳入制度管控范围，不留盲区。

（二）责任到人原则：明确各层级、各主体的管理职责，实现责任闭环。

（三）风险导向原则：以风险防控为核心，优先处理高风险环节，动态调整管理资源。

（四）持续改进原则：通过定期评估、反馈优化，不断提升管理体系的有效性。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为护理管理第一责任人，对专项管理工作的全面性、合规性负最终责任；分管领导为直接责任人，负责具体组织、协调与监督工作。

第六条设立护理管理专项领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人牵头，分管领导任组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹护理管理工作的顶层设计，协调跨部门协作，审批重大风险处置方案，并定期听取工作报告。

第七条领导小组下设办公室，挂靠护理部，负责日常管理工作的具体执行，其主要职能包括：

（一）制定并修订护理管理制度，确保与上级法规、政策同步。

（二）组织专项风险排查，协调相关部门落实整改措施。

（三）汇总分析管理数据，向领导小组提交决策建议。

第八条牵头部门职责：

（一）护理部作为专项管理的牵头部门，负责统筹制定护理管理制度体系，定期组织全院培训，确保全员掌握操作规范。

（二）牵头开展季度风险自查，对发现的问题建立台账，跟踪闭环。

（三）联合人力资源部，将合规要求嵌入员工绩效考核，强化行为约束。

第九条专责部门职责：

（一）医务部负责护理操作合规性的技术审核，组织案例复盘，优化流程标准。

（二）安全保卫部负责护理区域的风险评估，协调处理突发事件，指导应急预案演练。

（三）信息中心负责护理信息系统（如电子病历、护理信息系统）的安全维护，保障数据完整性。

第十条业务部门及下属单位职责：

（一）各科室护士长为本单位护理管理第一责任人，需每日检查护理记录、消毒隔离等关键环节的落实情况。

（二）临床科室须每月开展内部案例讨论，学习典型错误案例，提升风险防范意识。

（三）下属单位需参照本制度建立本地化实施细则，定期向公司总部报备管理情况。

第十一条基层执行岗责任：

（一）所有护理岗位员工需签署《岗位合规承诺书》，明确个人在护理操作中的合规义务。

（二）发现护理风险或违规行为时，必须第一时间向护士长或医务部报告，不得瞒报、漏报。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条护理计划制定：必须基于患者病情评估结果，由主管护士与医生协同完成，确保计划内容的科学性与个体化。禁止无计划、盲目执行护理操作。

第十三条消毒隔离管理：

（一）必须严格执行手卫生规范，接触患者前后须使用合规消毒剂清洁双手。

（二）禁止使用过期或配置不当的消毒液，所有物品消毒需经专业检测合格方可使用。

第十四条用药安全管理：

（一）给药前必须核对患者身份、药品名称、剂量、用法，实行“三查七对”制度。

（二）禁止在未评估患者过敏史的情况下使用高风险药物，必要时需经医生复核查准。

第十五条患者隐私保护：

（一）所有涉及患者信息的护理记录、影像资料等须加密存储，禁止非授权人员访问。

（二）禁止在公共场合谈论患者病情，禁止将患者信息用于商业或非医疗用途。

第十六条感染防控：

（一）病房环境需每日通风，定期进行空气、物体表面采样检测，结果存档备查。

（二）疑似感染传播时，须立即启动隔离预案，限制患者活动范围，并报告疾控部门（如适用）。

第十七条特殊群体护理：

（一）针对老