乳腺专科筛查诊疗一体化协议.docVIP

乳腺专科筛查诊疗一体化协议

甲方：[具备乳腺专科诊疗资质的医疗机构名称]（以下简称“甲方”）

地址：[甲方注册地址]

乙方：[患者姓名]（以下简称“乙方”）

性别：[乙方性别]

年龄：[乙方年龄]

鉴于乙方自愿接受甲方提供的乳腺专科筛查、诊断、治疗及随访一体化服务，甲方系具备合法执业资质的医疗机构，双方经平等协商，达成如下协议：

一、服务范围与流程

（一）服务内容

1.筛查服务：

（1）乳腺专科体格检查（含视诊、触诊，评估乳房形态、肿块位置/大小/质地等）；

（2）影像学检查：乳腺超声（常规+弹性成像，必要时加做彩色多普勒）、乳腺钼靶X线摄影（40岁以上或有高危因素者）、乳腺MRI（疑似恶性或超声/钼靶无法明确者，需乙方另行确认）；

（3）实验室检查：肿瘤标志物（CA153、CEA，必要时加做CA125）；

（4）高危因素评估（含乳腺疾病史、家族史、生育哺乳史、激素使用史等）。

2.诊疗服务：

（1）筛查异常的诊断：细针穿刺活检、空芯针穿刺活检、微创旋切活检（明确病变性质）；

（2）治疗方案：

-良性病变：定期随访、药物治疗（如乳腺增生症）、微创切除手术；

-恶性病变：术前影像学评估、手术方案制定（保乳手术/乳房切除术+前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫）、术后辅助治疗建议（化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗）；

（3）随访服务：

-良性病变：每6-12个月复查乳腺超声，每1-2年复查乳腺钼靶；

-恶性病变术后：前2年每3个月随访1次，3-5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次（含体格检查、影像学、实验室检查）。

（二）服务流程

乙方签署本协议→缴纳筛查费用→完成筛查项目→甲方出具筛查报告并告知结果→异常者进入诊断流程（乙方确认后开展活检）→明确诊断后制定治疗方案（乙方签署知情同意书）→实施治疗→按随访计划开展随访。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.义务：

（1）出示合法执业资质（医疗机构执业许可证、相关医师执业证书）；

（2）如实告知服务内容、收费标准、操作风险及预期效果；

（3）按国家及行业规范开展筛查、诊疗操作，确保医疗质量；

（4）对乙方隐私（个人信息、病史、检查结果等）严格保密，除法律规定需向相关部门报告（如恶性肿瘤登记）或乙方书面同意外，不得向第三方泄露；

（5）保存乙方诊疗记录（检查报告、手术记录、随访记录等），保存期限符合国家规定；

（6）按约定通过电话/短信提供随访提醒。

2.权利：

（1）按约定收取服务费用；

（2）要求乙方如实提供既往病史、家族史等诊疗相关信息；

（3）乙方不配合诊疗流程（如拒绝必要检查、不遵医嘱治疗）时，有权暂停服务；

（4）拒绝超出本协议范围的不合理要求。

（二）乙方权利与义务

1.义务：

（1）如实提供乳腺疾病史、手术史、药物过敏史、家族史、生育哺乳史、激素使用史等所有诊疗相关信息，不得隐瞒；

（2）按约定时间缴纳服务费用；

（3）配合筛查、诊疗操作（如钼靶检查保持正确体位、活检后避免剧烈活动）；

（4）遵守诊疗建议及随访计划，变更需提前告知甲方；

（5）出现异常症状及时联系甲方或其他医疗机构。

2.权利：

（1）了解服务内容、收费标准、操作风险及预期效果；

（2）查阅、复制自身诊疗记录；

（3）对诊断结果有异议时，有权选择其他医疗机构会诊（需提前告知甲方）；

（4）甲方未按规范操作导致损害时，有权主张相应权利。

三、费用与支付

1.费用构成：含筛查费、诊断费、治疗费、药品费、耗材费、随访费等，具体项目及金额以甲方公示的物价部门核准标准为准，服务前出具费用清单。

2.支付方式：现金、银行转账、线上支付等，各项费用需在对应服务开展前结清（紧急治疗除外）。

3.医保报销：符合医保范围的费用按规定报销，乙方承担自费部分（医保目录外项目、自付比例部分）。

4.欠费处理：乙方欠费超过30日，甲方有权暂停后续服务并通过合法途径追讨。

四、风险告知与确认

乙方确认已充分了解以下风险并自愿承担相应责任：

1.筛查风险：任何筛查存在局限性，可能出现假阳性（无病变提示异常）或假阴性（有病变未检出）；钼靶检查存在微量辐射（符合安全标准）；超声受乳腺致密程度影响可能漏诊。

2.诊断风险：穿刺活检可能出现局部出血、血肿、感染、气胸（极个别）；活检标本不足可能导致假阴性，需重复活检；病理诊断可能延迟或需免疫组化。

3.治疗风险：手术可能出现出血、感染、切口愈合不良、疤痕增生等；麻醉可能出现过敏、呼吸抑制（发生率极低）；恶性病变治疗后可能复发转移，辅助治疗存在副作用（如化疗脱发、内分泌治疗潮热）；治疗效果存在个体差异。

4.其他风险：未遵医嘱随访/治疗可能导致病情延误加重。

五、违约责任

1.甲方违约：未按规范操作导致乙方损害的，按法律规定赔偿；泄露隐私的，承担相应法律责任；未按约定随访导致病情延误的，