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鼻腔冲洗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、鼻腔冲洗操作背景与医学依据

鼻腔冲洗（NasalIrrigation）是一种通过特定装置将冲洗液注入鼻腔，借助水流机械作用清除鼻腔及鼻窦内异常分泌物、过敏原、炎性介质等物质的物理治疗方法。该技术在鼻腔及鼻窦疾病的临床管理中已有数百年应用历史，近年来随着循证医学的发展，其有效性和安全性被多项临床研究证实。2022年《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》、2023年《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（修订版）》均将鼻腔冲洗列为一线辅助治疗手段，适用于急慢性鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻内镜术后护理等多种鼻腔疾病的全程管理。

二、操作目的与预期效果

本次为您实施鼻腔冲洗的主要目的包括但不限于以下方面：

1.清除鼻腔内病理性物质：如黏脓涕、干痂、过敏原（如花粉、尘螨）、吸入性污染物（如PM2.5、细菌代谢产物）等，减少其对鼻黏膜的持续刺激；

2.改善鼻腔微环境：通过调节鼻腔pH值（正常鼻腔pH值为5.5-6.5）、维持黏膜表面液体层厚度（正常约5-10μm），促进鼻纤毛摆动功能恢复（正常纤毛摆动频率为10-15次/分钟）；

3.辅助药物治疗：冲洗后可提高鼻用激素、抗组胺药等局部药物的黏膜接触面积与吸收率，增强治疗效果；

4.缓解症状：减轻鼻塞、鼻痒、打喷嚏、嗅觉减退等不适，尤其对鼻内镜术后患者可降低术腔粘连风险，促进创面愈合。

根据您的病情（如慢性鼻窦炎伴鼻息肉术后/变应性鼻炎急性发作期/干燥性鼻炎等），预期通过规范冲洗可使症状改善率达60%-80%（具体效果因个体差异可能存在波动）。

三、适应症与禁忌症

（一）适应症（本次操作符合以下1项或多项）

□急性鼻炎（病毒性或细菌性）；

□慢性鼻炎（单纯性、肥厚性、干燥性）；

□变应性鼻炎（季节性或常年性）；

□慢性鼻-鼻窦炎（伴或不伴鼻息肉）；

□鼻内镜术后（术后24小时至创面完全愈合前）；

□鼻腔放疗后黏膜损伤；

□职业性或环境性鼻腔污染物暴露（如教师、建筑工人等）；

□其他经医师评估需辅助清洁鼻腔的情况（请注明：__________）。

（二）禁忌症（若存在以下情况，需暂缓或禁止操作）

绝对禁忌症（存在任意1项则禁止）：

1.急性鼻出血（近72小时内有活动性鼻出血史）；

2.严重鼻腔结构异常未纠正（如鼻中隔重度偏曲伴对侧鼻腔狭窄、鼻腔肿瘤阻塞总鼻道）；

3.脑脊液鼻漏（经影像学或生化检查确认）；

4.急性中耳炎（伴耳痛、鼓膜充血或穿孔）；

5.严重意识障碍或无法配合操作（如昏迷、精神疾病急性发作期）。

相对禁忌症（需经医师评估后谨慎实施）：

1.轻度鼻出血（偶发涕中带血，无活动性出血）；

2.单侧鼻腔完全阻塞（冲洗可能导致液体反流至咽鼓管）；

3.儿童（年龄＜6岁，需使用专用儿童冲洗装置并在成人监护下操作）；

4.妊娠期（需避免高压力冲洗，建议使用喷雾式或重力引流式装置）；

5.鼻腔黏膜急性糜烂（如疱疹性鼻炎急性期）。

经医师评估，您目前无上述绝对禁忌症，相对禁忌症已通过__________（如调整冲洗压力/更换装置类型等）处理，可实施本次操作。

四、操作流程与具体步骤

本次鼻腔冲洗将由经培训的医护人员指导实施（或指导患者/家属自行操作），具体流程如下：

（一）操作前准备

1.设备选择：根据您的鼻腔解剖结构及耐受度，选用__________（如挤压瓶式/电动喷雾式/重力引流式）冲洗装置；

2.冲洗液配制：使用__________（如0.9%等渗盐水/2.3%高渗盐水/生理性海水/含药物成分的冲洗液），严格遵循以下要求：

-溶液需为无菌或煮沸冷却后使用（水温控制在32-35℃，避免过冷/过热刺激黏膜）；

-高渗盐水（浓度＞1.5%）仅用于鼻黏膜重度肿胀或大量黏脓涕患者，连续使用不超过7天；

-含药物冲洗液（如金银花提取物、低浓度庆大霉素）需经医师处方，避免自行添加；

3.患者准备：操作前30分钟避免进食过饱，取下活动义齿，清洁双手；取坐位，身体略前倾，下颌稍低，口中含温水（防止冲洗液经后鼻孔流入咽部引起呛咳）。

（二）操作实施步骤

1.连接冲洗装置，将冲洗头轻插入一侧前鼻孔（深度约0.5-1cm，避免损伤鼻前庭皮肤）；

2.缓慢挤压冲洗瓶/启动电动装置，使冲洗液以__________（如5-10ml/秒）的流速进入鼻腔；

3.冲洗液经对侧鼻孔或口