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高处坠落伤人员临床诊疗指南

高处坠落伤是因从超过2米高度坠落导致的创伤，常涉及多系统损伤，伤情复杂且进展迅速。临床诊疗需遵循“快速评估、优先处理致命伤、系统排查隐匿损伤、全程监测并发症”的核心原则，以下从接诊评估、系统检查、关键治疗、并发症管理及康复随访等环节详细阐述。

一、接诊与初始评估

患者送达急诊后，首诊医师需在60秒内完成“初级评估”，重点识别威胁生命的损伤。评估顺序遵循“ABCDE”原则：

-气道（Airway）：观察患者是否能清晰发声，有无舌后坠、血液或呕吐物阻塞。若意识障碍（GCS≤8分）、面部严重损伤或颈部肿胀，需立即气管插管；怀疑颈椎损伤时，采用“轴线固定下经鼻/口插管”，避免颈部过伸。

-呼吸（Breathing）：检查呼吸频率（30次/分或8次/分提示严重异常）、胸廓对称性及反常呼吸（连枷胸）。听诊双肺呼吸音，患侧减弱或消失提示气胸/血胸；叩诊鼓音为气胸，浊音为血胸。张力性气胸需立即在第二肋间锁骨中线处穿刺放气，接单向阀转为胸腔闭式引流。

-循环（Circulation）：触诊桡动脉/股动脉搏动，收缩压90mmHg或脉压差20mmHg提示休克。快速建立2条大口径静脉通路（16G以上），首选上肢贵要静脉或颈外静脉（避免锁骨下静脉以防气胸）。初始液体复苏用乳酸林格液（20ml/kg），若血压未回升，需输注浓缩红细胞（目标血红蛋白≥70g/L），并检测凝血功能（PT/APTT、D-二聚体），警惕创伤性凝血病。

-神经功能（Disability）：采用GCS评分（睁眼、语言、运动）快速评估意识状态，瞳孔对光反射迟钝或散大提示颅内高压或脑疝。四肢活动障碍、感觉减退提示脊髓损伤，需记录肌力（0-5级）及感觉平面（如T4平面以下感觉丧失）。

-暴露与环境控制（Exposure）：完全暴露患者以全面检查，但需注意保暖（维持核心体温≥35℃，低体温可加重凝血障碍）。

二、系统评估与伤情分级

初级评估稳定后，需在30分钟内完成“次级评估”，系统排查各部位隐匿损伤：

（一）头部与颈部

-症状与体征：头痛、呕吐（颅内压增高）、耳漏/鼻漏（脑脊液漏）、Battle征（乳突区瘀斑，提示颅底骨折）。

-辅助检查：首选头颅CT（平扫），重点观察硬膜外/下血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折。CT阴性但GCS进行性下降者，6小时后复查。颈部需行颈椎X线（正侧位+开口位）或CT（三维重建），排除骨折或脱位（尤其C1-C2）；MRI用于评估脊髓水肿或韧带损伤。

（二）胸部

-常见损伤：肋骨骨折（第4-7肋最易骨折）、肺挫伤（CT表现为斑片状高密度影）、血气胸（胸腔积液1500ml为大量血胸）、心脏挫伤（心肌酶升高，ECG示ST-T改变）。

-评估要点：持续胸痛伴呼吸困难需警惕主动脉破裂（增强CT可见主动脉壁血肿或假腔）；心包填塞表现为Beck三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远），床旁超声可快速确诊（心包腔液性暗区1cm）。

（三）腹部与盆腔

-关键体征：腹痛、肌紧张、反跳痛（腹膜炎），移动性浊音（腹腔积血1000ml），会阴部瘀斑（骨盆骨折）。

-检查方法：床旁超声（FAST检查）重点扫查肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔及心包，阳性提示腹腔积血；诊断性腹腔穿刺（抽出不凝血）可确诊。CT增强扫描能明确肝脾破裂程度（AAST分级），指导保守或手术。骨盆X线/CT可判断骨折类型（稳定性骨折如髂骨翼骨折；不稳定性如TileB/C型），合并尿道损伤时（血尿、尿道口滴血）需行逆行尿道造影。

（四）脊柱与四肢

-脊柱损伤：胸腰段（T10-L2）最易受累，局部压痛、叩击痛阳性，下肢感觉运动障碍提示脊髓损伤（ASIA分级）。MRI可显示脊髓水肿、出血。

-四肢损伤：开放性骨折需记录伤口污染程度（Gustilo分级），闭合性骨折注意远端血运（足背动脉/桡动脉搏动）、皮肤温度及毛细血管回流（2秒提示缺血）。神经损伤表现为肢体麻木（如桡神经损伤的垂腕）、肌力下降。

（五）伤情分级

采用ISS评分（损伤严重度评分）量化伤情：ISS≤15分为轻伤，16-24分为重伤，≥25分为危重伤。ISS≥16分患者需入住ICU，多学科团队（MDT）参与救治。

三、关键治疗措施

（一）紧急干预

-气道管理：GCS≤8分或预计需机械通气48小时者，行经口气管插管；合并颌面损伤无法插管时，行环甲膜切开术。

-呼吸支持：肺挫伤患者需限制晶体输入（≤2ml/kg/h），维持PaO2≥90mmHg，FiO2≤0.6；ARDS患者采用小潮气量（6ml/kg）、PEEP（5-15cmH2O）通气策略。

-循环复苏：创伤性休克首选“损伤控制复苏”，红细胞:血浆