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医疗保障基金使用监督管理条例实施细则

汇报人：XXX

2026-02-13

CONTENTS

目录

01.

总则

02.

基金使用

04.

法律责任

05.

附则

03.

监督管理

总则

01

总则

监督体系与机制

构建政府监管、社会监督、行业自律和个人守信的监督体系，全方位保障医疗保障基金的安全和有效使用。

监管职责与要求

医疗保障行政部门负责监督医疗服务行为和费用，规范经办业务，建立智能监管体系，确保基金合规使用。

法律依据与目的

依据相关法条，制定本细则，旨在强化医疗保障基金使用监管，确保基金安全高效使用。

基金使用

02

07

06

05

04

03

02

01

费用审核与结算：审核定点医药机构费用，按协议约定结算和拨付基金，纠正不规范行为，建立管理制度，接受社会监督。

签订服务协议：医疗保障经办机构应与符合条件的医药机构签订服务协议，并备案，管理协议，规范医药服务行为。

协议管理措施：履行协议管理职责，采取多种措施审核费用，确保基金合理使用，违规者将受处理，包括解除服务协议。

强制执行与权利保障：定点医药机构不履行协议，经催告仍不履行，可申请强制执行；定点医药机构有权要求纠正或提请处理。

公示与报告：定点医药机构需公示暂停服务及中止责任人员服务，并报告相关信息；提供合理必要的医药服务，遵守支付政策。

监督管理要求：定点医药机构需按照条例规定，加强医药服务管理，合理使用医疗保障基金，并加强信息化建设。

费用核查与解除协议：解除服务协议需全面核查费用，违规者处理后解除；参保人员有权享受待遇，提出改进建议。

基金使用

08

监管协作与异地就医：医疗保障行政部门需与多部门协作，建立监管机制，完善异地就医制度，落实监管责任。

监督管理

03

监督管理

医疗保障行政部门应当同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、信息共享、案件移送与反馈、联合惩戒等机制。

部门协作监管

医疗保障行政部门应当健全跨省异地就医基金使用监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，落实就医地和参保地监管责任。

异地就医监管

定点医药机构不配合调查包括拒绝检查、阻碍询问、不提供或延迟提供文件资料、拒绝收集证据、不回答询问、转移隐匿资料、辱骂威胁监督检查人员等。

医药机构不配合调查

监督管理

暂停基金结算

医疗保障经办机构应要求暂停结算和拨付费用，对骗取基金的医药机构调查后处理；暂停期间医疗费用据实处理，非骗取部分在恢复后结算。

暂停联网结算

对涉嫌骗取医疗保障基金支出的参保人员，医疗保障经办机构应要求暂停联网结算其医药费用中医保支付部分，直至配合调查，期间费用全额垫付，按规报销。

参保人员不配合调查

参保人员不配合调查包括拒绝接受调查、提供虚假说明、资料，不回答询问，转移隐匿资料，辱骂威胁监督检查人员，及其他不配合情形。

在院患者费用结算

定点医药机构被暂停服务或解除协议，相关责任人员或部门被中止服务，决定前已住院的参保人员，其合规医药费用可出院时直接结算，依据调查结果按规办理。

监督管理

信用管理措施

医疗保障行政部门可以依据相关法律法规，对定点医药机构采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。

支付资格管理

医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构相关人员医疗保障支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置相应管理措施。

法律责任

04

在按病种付费下，定点医药机构存在违法行为属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，依照条例规定追究违法责任。

违法责任追究

违反规定未使用药品耗材追溯码，或存在诱导、协助他人冒名就医、购药行为，均将依据相关法律法规进行处罚。

违规管理处罚

定点医药机构若组织骗保、非法收购销售药品耗材，或违规结算非医药费用等，将依法受到处罚，并承担相应责任。

骗保行为处罚

法律责任

法律责任

骗取基金目的

以骗取医疗保障基金为目的，通过虚假宣传、违规减免费用等方式组织参保人员就医、购药的，将受到法律制裁。

参保人员将同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上并享受待遇，或申报已由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，均属违规行为。

参保人员利用医疗保障待遇转卖药品、医用耗材等行为，将受到查处；医疗保障行政部门将采取多种方式查明违法违规行为。

重复申报处理

转卖药品查处

法律责任

骗取基金处罚

提供虚假材料或隐瞒事实骗取医疗保障待遇、参与骗取基金活动并接受赠予财物等行为，均将受到处罚。

法律责任

损失时点确定

医疗保障基金损失时点根据结算方式不同而定，包括定点医药机构申报且基金拨付时、联网结算时以及手工报销支付时。

医疗保障经办机构发现定点医药机构违法后，未造成损失的按协议处理，已造成损失的移送医疗保障行政部门处理。

医疗