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医院新生儿科医疗质量管理自查整改落实报告

为深入贯彻落实医疗质量管理相关法律法规和规章制度，持续提升医院新生儿科医疗服务质量，保障新生儿医疗安全，我院新生儿科依据相关要求开展了全面的医疗质量管理自查工作，并针对自查中发现的问题进行了积极整改。现将自查整改落实情况报告如下。

一、自查工作开展情况

（一）组织架构与人员安排

医院高度重视新生儿科医疗质量管理自查工作，成立了以分管副院长为组长，新生儿科主任、护士长及各医疗质量管理相关人员为成员的自查工作小组。明确各成员的职责分工，确保自查工作全面、深入、有序开展。

（二）自查范围与内容

自查范围涵盖新生儿科的医疗服务全过程，包括门诊、病房、产房转运、重症监护室等各个环节。自查内容主要包括以下几个方面：

1.医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度的落实情况。

2.医疗技术管理情况：审查新生儿科开展的各项医疗技术的资质准入、操作规范、质量控制等情况，确保医疗技术的安全有效应用。

3.药事管理情况：重点检查抗菌药物的合理使用、药品采购与储存管理、处方点评制度执行等情况，保障用药安全。

4.护理质量管理情况：查看基础护理、分级护理落实情况，护理文书书写质量，护理操作规范，急救药品和设备的管理等方面。

5.医院感染管理情况：检查医院感染管理制度执行情况，包括消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物处理、环境卫生学监测等内容。

6.医患沟通情况：了解医护人员与患者家属的沟通方式、沟通内容、沟通效果，评估医患沟通制度的落实情况。

（三）自查方法

1.文件资料审查：查阅医院新生儿科的各项规章制度、操作规程、病历档案、护理记录、药事管理资料、医院感染监测报告等文件资料，检查是否符合相关法律法规和标准要求。

2.现场检查：深入门诊、病房、产房转运、重症监护室等区域，实地查看医疗设施设备的运行状况、卫生环境、医护人员的操作规范等情况。

3.人员访谈：与新生儿科的医护人员、患者家属进行访谈，了解他们对医疗质量管理工作的认识和看法，收集他们在实际工作中发现的问题和建议。

4.病例分析：抽取一定数量的新生儿病例，对其诊断、治疗、护理过程进行详细分析，评估医疗服务质量和医疗安全隐患。

二、自查发现的问题

（一）医疗核心制度执行方面

1.三级查房制度落实不到位：部分上级医师查房记录内容简单，缺乏对病情的详细分析和诊疗方案的调整建议；查房时间不固定，存在查房不及时的情况。

2.疑难病例讨论制度执行不规范：个别疑难病例讨论缺乏充分准备，讨论过程不深入，记录不完整，未能充分发挥疑难病例讨论在提高医疗诊断水平和治疗效果方面的作用。

3.病历书写质量有待提高：部分病历存在书写不及时、内容不完整、逻辑不清晰、字迹潦草等问题；一些重要的检查结果和治疗措施记录不详细，影响了病历的真实性和完整性。

4.查对制度执行存在漏洞：在药品查对、输血查对、手术查对等关键环节，个别医护人员存在粗心大意的情况，未严格按照查对制度的要求进行操作，存在一定的医疗安全隐患。

（二）医疗技术管理方面

1.部分医疗技术操作规范更新不及时：随着医学技术的不断发展，一些新生儿科常用的医疗技术操作规范已经发生了变化，但科室未及时组织医护人员进行学习和培训，导致部分操作仍按照旧的规范进行，影响了医疗质量和患者安全。

2.新技术新项目开展缺乏有效的评估和监管：在开展新技术新项目时，虽然进行了相关的论证和审批，但在项目实施过程中，缺乏对技术疗效、安全性和风险的定期评估和监管，未能及时发现和解决可能出现的问题。

（三）药事管理方面

1.抗菌药物使用不合理：存在抗菌药物使用指征不明确、用药疗程过长、联合用药不合理等问题，增加了患者的经济负担和细菌耐药的风险。

2.药品储存管理存在隐患：部分药品的储存条件不符合要求，如一些需要冷藏的药品未放置在规定的温度环境下保存，可能影响药品的质量和疗效。

3.处方点评制度执行不够严格：处方点评工作未能做到定期、全面开展，点评结果的反馈和整改措施落实不到位，对不合理用药行为的干预力度不够。

（四）护理质量管理方面

1.基础护理落实不到位：部分病房的新生儿生活护理不够细致，如皮肤清洁、口腔护理、脐部护理等方面存在不足，增加了新生儿感染的风险。

2.护理文书书写质量不高：护理记录存在内容简单、记录不及时、与医疗记录不一致等问题，不能准确反映患者的病情变化和护理过程。

3.护理操作规范执行不严格：个别护理人员在进行护理操作时，未严格按照操作规程进行，如静脉穿刺、吸痰等操作，存在一定的安全隐患。

4.急救药品和设备管理不规范：急救药品