3、骨盆、髋臼骨折手术知情同意书模板.pdfVIP

______________________医院

骨盆、髋臼骨折手术知情同意书

病案号______

尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

您因病需在医院实行手术治疗，医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、

治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手

术并发症及防范措施、医药费用等情况。

（注：本同意书中所涉及选择项目，均在□内打“√”，不选择的项目打“×”，请勿空白。）

一患者姓名________性别_________年龄_________

般

项

目科室________病房_________床号_________

【术前诊断及主要病情介绍】______________________________________________________

【治疗方案】

针对此患者的疾病目前有如下主要的治疗方式：

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_______________________________________________________________________________

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本病例主要高危因素：

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【建议拟行手术方式】_________________________________________________________

医【拟行手术目的及原因】

师□明确诊断□祛除病灶□缓解症状

告其他：________________________________________________________________________。

知

【手术可能发生的并发症和不良后果及采取相应的主要治疗对策原则】

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。一般来说，手术和麻醉过程是

安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，特此向您告知如下内容：

□1、大出血，创伤性休克，有生命危险。

□2、术中无法达到解剖复位，创伤性关节炎。

□3、骨折畸形愈合或不愈合，假关节形成。

□4、下肢深静脉血栓，栓子脱落，肺栓塞，危及生命。

□5、坐骨神经，股神经，股外侧皮神经，臀上神经，腰骶神经损伤，下肢功能受限或丧失。

□6、术中损伤臀上动静脉，血管断端回缩，需开腹探查止血或行血管栓堵。

□7、股骨头缺血坏死，髋臼前柱、后壁缺血坏死。

□8、髋关节周围异位骨化，影响髋关节活动有时需二次手术切除。

□9、关节功能受限。

□10、术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内。

□11、术中螺丝钉进入关节，骶髂关节螺丝钉进入椎管或穿通椎体损伤大动脉。

□12、术后感染，骨髓炎，危及生命。

□13、术后早期或中晚期髋关节半脱位或脱位需要再次手术或者行人工髋关节置换术。

□14、术中改变手术方案，更改固定方式。

其他：_________________________________________________________________________。

您具有手术适应症，我们建议为您施行手术治疗，基于现在医学技术的局限性，除上述告

知内容外，还有一些罕见、特殊、不可预测的并发症与医疗风险，医师不可能做到在此全面的

告知，请您理解。

术中根据患者病情，医生有可能扩大、