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《成人痴呆基层诊疗指南(2025版)》

一、成人痴呆基层诊疗核心原则

成人痴呆是一组以进行性认知功能损害为核心表现的临床综合征，包括阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、路易体痴呆（DLB）等主要类型。基层医疗机构作为痴呆防治的“第一道防线”，其诊疗目标是早期识别可疑病例、排除可逆性病因、规范基础管理、及时转诊至专科，同时为患者及家属提供全程支持。本指南基于基层医疗资源特点，聚焦可操作性，强调“识别-评估-干预-转诊-随访”全流程管理。

二、基层痴呆识别关键环节

（一）预警症状筛查

基层医生需对就诊的≥60岁人群（尤其是合并高血压、糖尿病、脑卒中、抑郁病史或有痴呆家族史者）常规进行认知功能初筛。重点关注以下6类预警症状：

1.记忆障碍：近期记忆减退（如忘记刚吃的饭、重复问同一问题），但远期记忆保留；

2.执行功能下降：难以完成熟悉的日常事务（如做饭时忘记步骤、购物算错账）；

3.视空间能力异常：在熟悉环境中迷路（如回家走错单元）、穿衣困难（把鞋穿反）；

4.语言障碍：找词困难（说话卡顿、用“那个”代替具体物品）、理解能力下降；

5.精神行为异常：淡漠（对以往爱好失去兴趣）、易激惹（因小事发脾气）、睡眠紊乱；

6.人格改变：变得自私、多疑（怀疑家人偷钱）或过度外向（无节制购物）。

（二）简易筛查工具应用

基层推荐使用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行量化评估（需结合受教育程度调整阈值）。

-MMSE：总分30分，文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分提示认知损害；

-MoCA（北京版）：总分30分，受教育年限≤12年者加1分，≥26分为正常，26分提示可疑；

-快速筛查可选画钟试验（CDT）：要求患者在10分钟内画出表盘并标出8:20，正常为图形闭合、数字位置正确、指针指向准确，异常提示视空间或执行功能障碍。

三、基层评估流程与内容

对初筛阳性者（MMSE/MoCA异常或存在2项及以上预警症状），需进行系统评估以明确病因、排除可逆性因素。

（一）病史采集要点

1.起病与进展：隐匿起病（AD常见）、急性/亚急性起病（VaD、DLB或感染/代谢性疾病）、快速进展（6个月内加重，需警惕肿瘤或朊病毒病）；

2.伴随症状：有无震颤、步态不稳（DLB或帕金森病痴呆）、幻觉（DLB）、头痛呕吐（颅内压增高）；

3.危险因素：高血压（收缩压≥140mmHg或病史≥10年）、糖尿病（HbA1c≥7.0%）、房颤（增加栓塞风险）、吸烟（≥20包年）、低教育水平（6年）；

4.用药史：是否长期使用抗胆碱能药物（如扑尔敏、苯海索）、镇静催眠药（如地西泮）；

5.家族史：一级亲属是否有早发性痴呆（65岁）；

6.日常能力：使用日常生活能力量表（ADL）评估（总分20分，16分提示重度依赖），明确对家庭照护的需求。

（二）体格检查与辅助检查

基层需完成以下基础检查以排除可逆性病因（约15%的痴呆由可逆因素引起）：

-基础体格检查：重点关注血压（双侧对比）、心率（房颤体征）、颈动脉杂音（提示动脉狭窄）；神经系统检查需注意肌张力（齿轮样增高见于PD）、步态（小碎步提示血管性或正常颅压脑积水）、腱反射（亢进提示锥体束损害）；

-实验室检查：血常规（贫血）、空腹血糖（糖尿病）、肝肾功能（药物代谢评估）、甲状腺功能（TSH异常提示甲减/甲亢）、维生素B12/叶酸（缺乏可致认知障碍）、快速血浆反应素试验（RPR，排除神经梅毒）；

-影像学检查：基层如有条件应行头颅CT（优先）或MRI，重点观察脑萎缩（颞叶/海马萎缩提示AD）、多发梗死灶（VaD）、硬膜下血肿（慢性出血）、脑室扩大（正常颅压脑积水）。

（三）基层鉴别诊断要点

-AD：隐匿起病，以记忆障碍为核心，进展缓慢（年MMSE下降2-4分），无局灶性神经体征；

-VaD：多有脑卒中病史，阶梯式进展（卒中后症状加重），常伴偏瘫、构音障碍；

-DLB：波动性认知障碍（白天清醒、夜间混乱）、视幻觉（形象生动的小人或动物）、帕金森综合征（震颤轻、肌张力高）；

-可逆性痴呆：甲减（怕冷、乏力、TSH↑）、维生素B12缺乏（舌炎、贫血、神经病变）、正常颅压脑积水（三联征：痴呆、步态不稳、尿失禁）、药物性（抗胆碱能药物使用史）。

四、基层干预与管理策略

（一）可逆性病因的处理

基层需优先处理可纠正因素：

-甲减：予左甲状腺素钠片，目标TSH1-4mIU/L；

-维生素B12缺乏：肌注甲钴胺0.5mg/次，每周3次，持续4周后改口服；

-药物性认知障碍：逐步停用抗胆