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《成人静脉血栓栓塞症基层诊疗指南(2025版)》

一、概述与流行病学特征

静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PE）的统称，二者为同一疾病的不同阶段或表现。成人VTE是基层医疗机构常见的血管性疾病，其发病率随年龄增长显著升高，60岁以上人群年发病率可达1‰~2‰。基层诊疗中，VTE易被漏诊或误诊，约30%的DVT患者可继发PE，而未及时治疗的PE患者30天死亡率高达30%。因此，基层医生需掌握VTE的早期识别、风险评估及规范化管理策略，以降低致残率和死亡率。

二、风险评估与高危人群识别

基层医疗机构需重点关注VTE的危险因素，通过量化评估工具筛选高危人群，指导预防措施。

（一）主要危险因素

1.不可变因素：年龄≥40岁、男性、家族史（直系亲属VTE病史）、遗传性易栓症（如因子VLeiden突变、蛋白C/S缺乏）。

2.可变因素：手术（尤其是骨科大手术、肿瘤手术）、创伤（下肢骨折、脊髓损伤）、恶性肿瘤（尤其胰腺癌、胃癌、肺癌等）、制动（卧床≥3天或长途旅行≥4小时）、中心静脉置管、肥胖（BMI≥30kg/m2）、妊娠及产褥期、口服避孕药或激素替代治疗、慢性心衰或呼吸衰竭、急性感染（如肺炎、脓毒症）。

（二）基层适用的风险评估工具

推荐使用简化版Padua评分（适用于住院患者）或Caprini评分（适用于外科/内科患者），结合基层实际操作需求调整如下：

-Padua简化版：年龄≥60岁（1分）、近期手术/创伤（1分）、恶性肿瘤（2分）、下肢水肿（1分）、活动受限（1分）、既往VTE史（3分）。总分≥4分者为高危，需启动预防措施。

-Caprini简化版：年龄≥40岁（1分）、BMI≥25kg/m2（1分）、手术时间≥30分钟（2分）、肿瘤（2分）、下肢静脉曲张（1分）、既往VTE史（5分）。总分≥3分者需评估预防方案。

三、临床表现与基层识别要点

VTE临床表现多样，基层医生需警惕非典型症状，避免漏诊。

（一）深静脉血栓形成（DVT）

-典型表现：单侧下肢肿胀（比对侧周径差≥2cm）、疼痛（Homan征或Neuhof征阳性）、皮肤发红或皮温升高，多累及腘静脉、股静脉或髂静脉。

-非典型表现：双侧下肢轻度肿胀（见于腔静脉血栓）、小腿隐痛（易被误诊为肌肉劳损）、无明显症状（约20%~30%患者）。

（二）肺血栓栓塞症（PE）

-典型表现：突发呼吸困难（最常见）、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血（提示肺梗死）、晕厥（大面积PE时），伴呼吸频率增快（20次/分）、心率增快（100次/分）、血压下降（收缩压90mmHg或较基础值下降≥40mmHg）。

-非典型表现：活动后气促（易被误诊为心衰或COPD）、持续性干咳（无肺部啰音）、焦虑或烦躁（尤其老年患者）。

基层警示信号：对于存在高危因素的患者，若出现单侧下肢肿胀伴疼痛、突发不明原因呼吸困难或胸痛，需优先考虑VTE可能，避免盲目对症治疗（如单纯使用止痛药或止咳药）。

四、基层诊断流程与辅助检查

基层受设备限制，需结合临床概率评估与基础检查，明确诊断或及时转诊。

（一）临床概率评估

推荐使用Wells评分（DVT/PE）量化临床可能性：

-DVTWells评分：活动受限/术后3天内（1分）、沿深静脉走行压痛（1分）、下肢肿胀（1分）、小腿周径差≥3cm（1分）、既往DVT史（1分）、凹陷性水肿（1分）、浅静脉扩张（1分）、其他诊断可能性≤DVT（-2分）。总分≥2分为高概率，1分为中概率，≤0分为低概率。

-PEWells评分：临床症状为DVT（3分）、心率100次/分（1.5分）、4周内制动/手术（1.5分）、既往VTE史（1.5分）、咯血（1分）、恶性肿瘤（1分）、其他诊断可能性≤PE（-3分）。总分≥4分为高概率，2~3分为中概率，≤1分为低概率。

（二）基层可开展的检查

1.D-二聚体检测：敏感性高（95%），但特异性低（约40%）。低临床概率患者D-二聚体阴性可排除VTE；中/高概率患者D-二聚体阳性需进一步检查。

2.下肢静脉超声：基层首选的DVT筛查手段，对近端静脉（股、腘静脉）血栓敏感性90%，对小腿静脉血栓敏感性约70%。操作要点：探头加压观察静脉是否可被压闭（不可压闭为阳性），结合彩色多普勒血流信号缺失判断。

3.心电图与血气分析：PE患者常见窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）、V1~V4导联T波倒置；血气分