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医院医嘱处理流程标准操作指南

一、前言

为规范医院医嘱处理流程，确保医疗指令的准确、及时、安全执行，保障患者医疗安全，提高医疗质量与工作效率，特制定本指南。本指南依据国家相关法律法规及医院信息系统管理规范，结合临床实际工作情况制定，适用于本院所有开具、处理、执行医嘱的医务人员。

二、医嘱处理基本流程

（一）医嘱开具与录入

1.医嘱开具：

*临床医师根据患者病情需要，遵循诊疗规范，开具清晰、完整、准确的医嘱。医嘱内容应包括患者基本信息、医嘱项目、剂量、用法、频次、起止时间（若为长期医嘱）等关键要素。

*特殊医嘱（如特殊使用级抗菌药物、剧毒药品、高风险操作等）需严格按照医院相关规定履行审批手续。

2.医嘱录入：

*医师应亲自将医嘱准确录入医院信息系统（HIS）。录入时需仔细核对患者信息，确保无误。

*电子医嘱录入完成后，医师需再次核对无误后提交，系统自动生成医嘱执行单或相关任务。

（二）医嘱核对与确认

1.药房核对（针对药物医嘱）：

*药师接收医嘱后，应对医嘱的规范性、合理性、用药适宜性进行审核，包括药品名称、规格、剂量、用法、频次、疗程、有无药物相互作用、过敏史等。

*对有疑问的医嘱，药师应及时与开具医师沟通，确认或修正后方可调配。

2.护士站接收与核对：

*护士应定时或即时查看新下达的医嘱，确保不遗漏。

*接收医嘱后，护士首要任务是进行认真核对。核对内容包括：患者床号、姓名、住院号、医嘱内容（项目、剂量、用法、时间等）是否清晰、准确、完整，与患者病情是否相符。

*对于口服药、注射剂、输液等药物医嘱，应与药房配送的药品进行“双人核对”（特殊情况下至少需单人仔细核对），确保药品与医嘱完全一致。

*对于检查、检验、治疗、护理等非药物医嘱，应核对医嘱目的、执行科室、时间要求等。

（三）医嘱执行

1.执行准备：

*护士在执行医嘱前，需再次核对患者身份，严格执行“三查七对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

*准备执行所需的物品、药品、设备，并确保其处于完好备用状态。

2.执行过程：

*严格按照医嘱规定的时间、剂量、途径、方法执行。

*执行过程中密切观察患者反应，特别是首次用药或特殊药物使用时。

*对于需要患者配合的检查或治疗，应提前向患者做好解释和指导。

*若在执行过程中发现任何异常或患者提出疑问，应立即暂停执行，再次核对医嘱或与医师沟通确认。

3.特殊情况处理：

*对于临时医嘱，应在规定时间内尽快执行。

*对于长期医嘱，应按时、规律执行，并做好交接班。

*对于“备用医嘱”（PRN医嘱），需在患者出现相应指征时，由医师判断后执行或由护士根据医嘱判断并执行，并记录执行原因和患者反应。

（四）执行记录与反馈

1.执行记录：

*医嘱执行完毕后，护士应立即在HIS系统中准确、及时、完整地记录执行时间、执行者、执行情况及患者反应。

*对于药物医嘱，应记录药品名称、剂量、用法、执行时间。对于检查检验医嘱，应记录标本采集时间、送检时间或检查预约情况。对于治疗护理医嘱，应记录执行过程和结果。

*记录应客观、真实、规范，避免使用模糊不清的描述。

2.结果反馈：

*检查、检验结果回报后，护士应及时查看，并将重要结果报告给主管医师。

*医嘱执行过程中若发生任何不良反应、并发症或执行困难，应立即报告医师，并协助处理，同时做好记录。

（五）医嘱停止与作废

1.医嘱停止：

*当患者病情变化或治疗结束，医师应及时下达“停止医嘱”。

*护士接收停止医嘱后，应立即停止相应的执行，并在执行单或系统中做标记，通知相关人员（如药房停止摆药）。

2.医嘱作废：

*已录入系统但尚未执行的医嘱，如需作废，由开具医师在系统中操作，并注明作废原因。

*对于已部分执行的医嘱，作废时需谨慎处理，确保不影响患者后续治疗。

三、特殊医嘱处理

1.紧急医嘱：

*对于危及患者生命的紧急医嘱，护士应立即执行，并在执行后及时补记。医师应在规定时间内补开书面医嘱。

2.口头医嘱：

*一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术等紧急情况下，医师下达口头医嘱时，护士应大声复述一遍，经医师确认无误后方可执行。

*抢救结束后，医师应在规定时间内（通常为抢救结束后6小时内）据实补开书面医嘱，并由执行护士核对签名。

3.出院带药医嘱：

*医师应根据患者出院后的治疗需要开具带药医嘱，并详细注明用法、用量及注意事项。

*药师核对发药时，应向患者或其家属详细交代药品用法、用量、不良反应及贮存条件等。

*护士应协